Психосоматическая медицина

Глава 12. Роль эмоциональных факторов в возникновении кожных заболеваний

Систематические исследования в области кожных заболеваний по-прежнему отсутствуют, хотя в литературе описывается множество более или менее разрозненных наблюдений. Для исчерпывающего обзора литературы читателю следует обратиться к статье Стоукса и Бирмана.

То, что кожа является важным органом выражения эмоций, хорошо известно. Самые известные примеры этого — покраснение при стыде и зуд как признак нетерпения. Кожа, составляющая поверхность тела, является участком сомы, непосредственно связанным с эксгибиционизмом. Определенные рефлекторные изменения в коже, такие, как бледность, внезапное покраснение и потоотделение, являются составными частями эмоциональных состояний ярости и страха. Пиломоторная реакция на тревогу особенно хорошо проявляется у кошек, но имеет место также у людей, о чем свидетельствуют такие выражения, как «волосы встали дыбом».

Кожа также является важным органом чувств, и как таковая подвержена конверсионным симптомам — например, анестезии, парестезии и гиперестезии. И, наконец, центральное место в психологии кожи занимает восприятие боли. Поэтому с кожей могут быть тесно связаны мазохистские наклонности. Согласно Джозефу В. Клаудеру, «психика оказывает на кожу большее влияние, чем на любой другой орган... Кожа — важный орган выражения эмоций, который можно сравнить только с глазом». Он перечисляет следующие кожные состояния, в которых «психологические феномены либо играют мотивирующую роль, либо являются несомненным детерминирующим фактором»:

Покраснение
Бледность
Гусиная кожа
Мотивированы эмоциями
Мурашки
Нарушения потоотделения
Дерматография — вегетососудистая дистония — эритематозная экзема — ангионевротический отек — острая экзема (острый дерматит)
Крапивница, острая или хроническая
Отек (ангионевротический отек, отек у истериков)
Зуд, локализованный или общий
Фобии, имеющие отношение к коже
Невротические эксориации: дерматотлазия (Фурнье), самоповреждения (без преднамеренного обмана; различный психогенез)
Дерматит искусственный (мифомания Дюпре — самоповреждения с целью обмана)
Фиксированная боль и сенсорные расстройства (топалгии Блока, например, «жжение языка»)
Ангиоспазм (так называемые «онемевшие» пальцы)
Внезапное выпадение волос (alopecia areata — очаговое облысение) или внезапное поседение (canities)
Трихотилломания
Трихокриптомания
Стигмы распятия
Татуировка
Психогенная аллергия

Наиболее изученными клиническими проявлениями кожных расстройств как части невротической симптоматологии являются такие состояния, как нейродерматит, экзема, ангионевротический отек, крапивница и зуд. Некоторые авторы рассматривают также эмоциональные факторы при себорее, водянице и псориазе. Еще в 1916 году Джелифф и Эванс описали случай псориаза и утверждали, что первостепенное этиологическое значение имели психологические факторы, в частности эксгибиционистские наклонности.

Попытки обобщений пока еще безуспешны. Единственное, что можно сказать: при экземе и нейродерматите, садомазохистские и эксгибиционистские наклонности, по-видимому, специфическим образом связаны с кожными симптомами. В нескольких случаях я наблюдал следующий динамический паттерн. Демонстрация тела с целью добиться внимания, любви и расположения — другими словами, эксгибиционизм — используется как оружие в соперничестве и возбуждает чувство вины. По закону талиона наказание должно быть соразмерно преступлению; кожа, служащая инструментом эксгибиционизма, становится местом болезненного страдания. Ф. Дойч и Р. Наделл также наблюдали нарциссические и эксгибиционистские черты.

В этих заболеваниях большое этиологическое значение имеет расчесывание. Психоаналитические исследования показывают, что важным фактором расчесывания являются враждебные импульсы, которые из-за чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и направляются против собственной персоны. Иллюстрацией служит следующая история болезни, описанная Шпигелем из Чикагского института психоанализа.

22-летняя пациентка, одинокая девушка, была направлена на лечение из-за повторяющихся приступов тяжелого нейродерматита. Поражения, выступавшие главным образом на лице, верхних и нижних конечностях, имели характер экземы и представляли собой дискретные, красного цвета, зудящие ссадины. Пациентка яростно расчесывала повреждения, особенно во сне, пока они не начинали сочиться и кровоточить, из-за чего она часто бывала очень обезображена. Она консультировалась у многих дерматологов и часто слышала в ответ, что помочь ей нельзя, поскольку ее состояние обусловлено эмоциональными факторами; к этому выводу она пришла и сама, прочитав множество психологической литературы.

Кожные поражения в разных местах присутствовали у пациентки всю жизнь. Первый раз экзема появилась у нее через неделю после рождения. Ее мать была очень расстроена во время беременности смертью ее семилетнего сына, погибшего в результате несчастного случая, а впоследствии — разводом с оставившим семью мужем. Детство пациентки прошло в домах разных родственников, где она никогда не чувствовала себя в безопасности из-за робости матери и ее униженного положения едва ли не служанки в семье. Пациентка была застенчивой и социально пассивной в школе, но живой и бойкой в учебе. Из-за рецидивов экземы, а также отсутствия отца и нормальной семейной жизни она ощущала себя «не такой, как все», нежеланной и от этого очень страдала. Однако в колледже с наступлением физической зрелости она похорошела и стала пользоваться успехом в обществе. По окончании колледжа она нашла хорошую работу и несколько раз влюблялась в разных мужчин. Однако отношения с ними каждый раз прекращались с появлением тяжелого приступа экземы. Когда такой повторяющийся паттерн стал угрожать работе и нормальным межличностным отношениям, зарождающееся понимание своих затруднений привело ее к врачу.

Началась психоаналитическая терапия, и почти сразу у нее развился бурный мазохистский невроз переноса. Одновременно с обострением кожных поражений пациентка самыми разными способами демонстрировала, что ожидает быть отверженной терапевтом и что испытывает вину за враждебные и эротические чувства переноса. Эти чувства она проявляла и в отношениях с мужчинами, характеризовавшихся немедленным удовлетворением сексуальных импульсов, после чего наступала депрессия, появлялись чувства вины и враждебности, как только она узнавала, что мужчина не собирался на ней жениться. Именно в такой момент кожные поражения достигали пика. В процессе анализа выяснилось, что пациентка обращалась к врачу (или к другому мужчине) как к давно потерянному отцу. По отношению к этим эрзацам отца она испытывала оральное стремление к зависимости и желание «прижаться» к ним, чтобы почувствовать себя в тепле и уюте. На фрустрацию этих желаний она реагировала враждебностью и чувством вины. Отчасти это осуществлялось через проекцию вины по формуле «все мужчины сволочи», отчасти через выражение аффектов на коже. Она проявляла свои враждебные чувства расчесыванием, а возникавшее в результате обезображивание выражало чувство стыда, унижения и отверженности. В такие минуты, чувствуя, что она ни в ком не вызывает любви, пациентка пыталась установить более близкие отношения с матерью, а когда это не удавалось, наступал период депрессии. Этот цикл завершился с появлением мужского протеста, поглощенностью работой, отказом от близких отношений с мужчинами и женщинами, смягчением аффекта и очисткой кожи.

В процессе трехлетнего лечения пациентка стала постепенно осознавать этот повторяющийся паттерн и со временем смогла установить не мазохистские отношения с мужчиной, за которого в конце концов вышла замуж. С ослаблением чувства вины и враждебности она стала способной получать удовлетворение в этих отношениях, поражения кожи исчезли и больше не возникали.

При крапивнице специфическая корреляция с подавленным плачем была описана Соулом и Бернштейном, она подтверждается несколькими случаями, которые мне довелось исследовать. Как и при астме, с которой крапивница имеет близкое сходство как в клиническом, так и в психодинамическом отношении, можно легко обнаружить сдержанное стремление к зависимости от родительского объекта. Наряду с тем, что многим больным крапивницей сложно заплакать и что приступы крапивницы часто внезапно прекращаются с плачем, этот факт служит еще одним доказательством тесной связи между подавленным плачем и крапивницей. У одного пациента, подвергшегося анализу по поводу ангионевротического отека, Лоранд наблюдал сильную ранне детскую фиксацию на желаниях зависимости, сочетавшуюся с выраженным соперничеством с братьями и сестрами. Не так давно Кепеш, Робин и Бруннер экспериментальными исследованиями подтвердили корреляцию секреции жидкости в коже с плачем. Они изучали уровень жидкости в волдыре после укуса шпанских мушек и отмечали его тесную связь с плачем. Эмоционально обусловленное возрастание секреции жидкости у кожных больных может быть редуцировано с помощью психотерапии, отреагирования и антигистаминных препаратов.

При различных формах зуда, в частности при зуде заднего прохода и половых органов, а также при некоторых других кожных заболеваниях важным психодинамическим фактором является подавленное сексуальное возбуждение. В этих случаях расчесывание является источником сознательного эротического удовольствия и выступает в качестве эквивалента мастурбации.

При всех чесоточных состояниях кожи имеет место порочный круг. Постоянное расчесывание приводит к изменениям нежных структур кожи, из-за чего сенсорные окончания становятся более чувствительными к внешним стимулам (лихенизация). Таким образом, к психологическому стимулу расчесывать добавляется соматический источник. Это постоянное расчесывание в свою очередь приводит к еще большим структурным изменениям, вызывающим чесотку.

Эффективная терапия вышеописанных кожных нарушений требует скоординированного психологического и соматического лечения. Во многих случаях для прерывания цикла необходимо использовать, особенно ночью, механические защитные средства. В то же время психотерапия наносит удар по лежащим в основе эмоциональным факторам.

«Психосоматическая медицина»

Франц Александер признан одним из основателей психосоматической медицины (психосоматики). Именно его психоаналитические работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний. Данное произведение является центральным в творчестве Ф. Александера. В нем обобщается опыт бурного развития психосоматики в первой половине 20 века и излагается методология нового, психоаналитического подхода к пониманию и лечению болезней.