Не могу остановиться: Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться

Терминологический экскурс

Я не брошу тень на моих великодушных и терпеливых собеседников, если признаюсь, что их ответы не убедили меня в вескости научных основ понимания компульсивности. «Ну, поведенческие аддикции обусловлены нейронами и гормонами, - туманно начал один из них. - Компульсивное поведение имеет психологическую природу, но управляет им физиологический механизм». Не странно ли? Эту путаницу ярко, хотя и непреднамеренно, отразили авторы одной статьи 2008 г., измыслившие нечто под названием «импульсивно-компульсивное сексуальное поведение», которое объявили «одним из типов зависимого поведения». Трехликий феномен: поведение, одновременно являющееся импульсивным, компульсивным и зависимым!

Судя по всему, границы между понятиями компульсивного, зависимого и импульсивного поведения не менее подвижны, чем модные тренды, а их взаимозаменяемость фактически закреплена во множестве текстов Американской психиатрической ассоциации (АРА), в частности в «Диагностическом и статистическом руководстве». Десятки лет очередные его издания использовали эти слова как синонимы в определениях различных синдромов, в том числе нарушений пищевого поведения и тревожных расстройств. Даже не были четко очерчены границы обсессивно-компульсивного расстройства - казалось бы, очевидно компульсивного нарушения хотя бы в силу названия. Но нет, в первых изданиях руководства утверждалось, что оно характеризуется повторяющимися и стойкими импульсами к совершению того или иного действия. Когда эксперты АРА начали работать над пятым изданием, то дали патологическому пользованию интернетом и патологическому шопингу рабочие названия «К-И интернет-пользование» и «К-И шопинг», где аббревиатура «К-И» обозначала «компульсивно-импульсивный». Они полагали, что чрезмерно выраженное поведение имеет признаки обоих нарушений: импульсивность является непосредственной причиной, а компульсивная потребность обеспечивает повторяемость.

Чтобы понять, насколько размытой была классификация, рассмотрим пример трихотилломании - проблему Эми, с которой мы познакомились в предисловии. В издании DSM за 1987 г. (редакция III-R) она была отнесена к группе нарушений импульсивного контроля наряду, например, с клептоманией, пироманией и синдромом эпизодического нарушения контроля. Здесь проявлялось общепринятое понимание импульсивности как склонности к «неожиданным необдуманным поступкам с неспособностью предвидеть или оценить их негативные последствия» - такое определение дал психиатр Йельского университета Марк Потенца при нашем разговоре в его приемной в Нью-Хейвене (Коннектикут). Однако в редакции 1994 г., DSM-IV, добавляется два диагностических критерия трихотилломании: «растущее внутреннее напряжение непосредственно перед выдергиванием волоса или при попытке удержаться от этого действия» и «удовольствие, удовлетворение или облегчение при выдергивании волоса». И то и другое характерно для компульсии. Тем не менее трихотилломания относилась к расстройствам контроля над импульсами до 2013 г, когда вышло руководство DSM-5 (в том году произошел переход от римских цифр в нумерации редакций к арабским), где трихотилломания оказалась в конце главы, посвященной обсессивно-компульсивному расстройству, в качестве «сопутствующего расстройства». Причем DSM-5 уже не требует, чтобы выдергиванию волос предшествовало напряжение с последующим облегчением, однако помещает трихотилломанию в главу о расстройстве, отличительными признаками которого является именно тревога, провоцирующая действие, которое ее снимает.

Блуждание трихотилломании в дебрях психиатрических диагнозов - ничто в сравнении с «приключениями» патологической игровой зависимости. В 1994 г. DSM помещает компульсивную игроманию в категорию «Расстройства контроля над импульсами, не классифицированные в других рубриках», где собрана всякая всячина, наряду с клептоманией, пироманией и прочим. Здесь опять-таки отражено представление, что человек может принять импульсивное решение сделать ставку, а затем вследствие действия некоего малопонятного механизма скатиться к навязчивой игре на тотализаторе. В 2013 г. игромания также стала единой в трех лицах: ранее названная компульсивной и отнесенная к категории импульсивных нарушений, она стала первым расстройством поведения, классифицированным как аддикция.

По крайней мере новая классификация была обоснованной, поскольку исходила из традиционного, сложившегося в контексте наркомании понимания аддикции, объединяющего три элемента (первоначальный гедонистический кайф, провоцирующий острое влечение к определенному веществу или в данном случае опыту; привыкание; синдром отмены). Начать с того, что игроманы испытывают столь же мощную тягу к игре, что и наркоманы к героину. Столь субъективное переживание, как влечение, разумеется, трудно оценить количественно, но результаты ряда экспериментов свидетельствуют: мозговые механизмы, лежащие в основе зависимости от игры, частично совпадают с теми, что поддерживают зависимость от алкоголя, никотина, болеутоляющих и наркотических веществ. Когда игроманы смотрят видеозапись игры в кости, рулетку и прочее из арсенала казино, у них в лобных долях головного мозга и в лимбической системе активируются практически те же области, что и у кокаинистов, просматривающих видео с людьми, нюхающими кокс. Кроме того, у них развивается привыкание к игре, аналогичное привыканию алкоголиков к выпивке и наркоманов к наркотику. Чтобы получить от игры прежний кайф, им приходится делать все более крупные ставки. Наконец, игроманы испытывают психологическую ломку, когда пытаются «завязать» или хотя бы играть меньше, - совершенно как наркозависимые. Влечение, привыкание, ломка: патологическая склонность к азартным играм квалифицируется как аддикция.

Особенно характерно смешение зависимости и навязчивости, поскольку оба слова используются не только в медицине, но и в обиходной речи. Это подметил Том Стаффорд, британский специалист в области когнитивных наук из Шеффилдского университета, изучающий компульсивную игру в видеоигры. «Многие люди злоупотребляют термином "зависимость", говоря о своей спортивной зависимости, пристрастии к шопингу или iPhone , - объяснил он. - Отсутствует четкая грань между зависимостью, например, от алкоголя, и действиями, которые просто очень привлекают некоторых людей, но я склонен характеризовать их поведение как компульсивное».

К путанице приводит не только расхожее словоупотребление. «Среди ученых наблюдается серьезное противостояние по вопросу о том, чем аддикции похожи и чем не похожи на компульсивное поведение», - заметил в беседе со мной Джеймс Ханселл, профессор, клинический психолог Университета им. Джорджа Вашингтона и один из авторов известного учебника по патопсихологии. Затем он задумался, словно подбирая аккуратную формулировку: «Это незрелый подход - пытаться дать определение, что есть компульсия и что есть аддикция».

Многие исследователи чувствуют, что не только классификация, но и понимание гипертрофированного поведения «не имеют под собой надежной основы», по словам психолога Кэролайн Родригес, с которой мы разговаривали в ее кабинете в Медицинском центре Колумбийского университета. «Термины, которыми мы пользуемся: аддикция, компульсия и контроль над импульсами - теперь понимаются иначе», - заметила она. Можно ли получить кайф от совершения компульсивного действия? Родригес мысленно перебирает список пациентов и отвечает: «Судя по их рассказам, они не испытывают наслаждения. Лишь снижение тревоги». Снятие тревожности, возможно, и приятно, но такое удовольствие принципиально отличается от связанного с той или иной зависимостью. С совершением навязчивого действия страх и тоска отступают - это все равно что взболтать бутылку газировки и сорвать крышку, чтобы пена могла перелиться через край. Люди с навязчивым влечением испытывают зуд как от занозы - отравляющей разум ментальной занозы, которую необходимо вытащить. Родригес рассказала, что один из ее пациентов «имеет навязчивые мысли в связи с именем "Джеймс". Оно вызывает такую тревогу, что если он хотя бы увидит это имя, например в газете, то должен написать "Эдвард", чтобы перечеркнуть впечатление, и закапать "Визин", смывая воздействие, оказанное "Джеймсом" на его глаза». После паузы Родригес добавила: «Такие люди по-настоящему страдают».

К счастью, все больше специалистов начинает работать над вопросом четкого разграничения между аддикциями, компульсиями и нарушениями контроля импульсов. И не только из стремления к порядку, чтобы верно классифицировать поведение пациентов. Есть и практический стимул: если врач не знает, чем является поведение, разрушающее вашу жизнь: компульсией, аддикцией или следствием неумения совладать со своими импульсами, то он не сможет подобрать эффективное лечение. Программа помощи в первом случае совершенно не похожа на терапию во втором, которая, в свою очередь, не годится для третьего. «Чтобы назначить верное лечение, нужно понимать, что происходит с человеком», - подчеркнул Потенца.

В итоге сложилась следующая трехчастная классификация.

Аддикция начинается с удовольствия, которому сопутствует тяга к опасности: делать ставки или пить - приятно, но также рискованно (вы рискуете потерять взятые в долг деньги или выставить себя идиотом). Вам нравится ощущение выигрыша или опьянения. Будущий зависимый затягивается сигаретой и чувствует, что доза никотина стимулирует его физически или умственно. Постепенно, однако, принимаемое вещество или совершаемое действие перестает доставлять удовольствие, причем не только в прежней дозировке, но и в запредельно высокой, что является характерным признаком аддикции. Курильщики со стажем жалуются, что и сорок третья сигарета за день не дает того наслаждения, как когда-то третья. То, что прежде приносило кайф, уже не действует, вынуждая наркозависимого снова и снова увеличивать дозу, а игромана - повышать ставки. Хотя «отдача» неуклонно снижается, отказ от аддиктивного действия оборачивается тяжелыми психологическими, а зачастую и физиологическими проявлениями абстинентного синдрома, например похмельной дрожью, раздражительностью или угрюмостью. Удовольствие, привыкание, синдром отмены - вот три кита аддикции.

Импульсивное поведение характеризуется действиями, которые человек совершает спонтанно, порой не успев подумать, в стремлении к удовольствию и немедленному вознаграждению. Здесь присутствует элемент азарта в расчете на эмоциональную отдачу от риска (А круто будет нырнуть ласточкой с этого обрыва!). Пиромания и клептомания - классические примеры импульсивного поведения, поскольку их суть заключается в поиске удовольствия и эмоционального подъема. Вследствие этого импульсивность может стать первым шагом к поведенческой или наркотической зависимости. Некий стимул провоцирует реакцию, причем путь от стимула к реакции не затрагивает ни когнитивной, ни даже эмоциональной области мозга, во всяком случае, на сознательном уровне. Настоятельная потребность передается от самого примитивного нервного центра головного мозга в двигательную зону его коры (Присвой эту чудесную кушетку которую кто-то оставил на тротуаре! Умыкни пирожное с витрины - смотри, какая вишенка!), практически не задерживаясь в областях, управляющих более высокоорганизованными когнитивными функциями (Черт возьми, зачем тебе эта кушетка? Ее даже поставить некуда, и ты прекрасно знаешь, что после будешь казниться!). Действие совершается рефлекторно. Подобно аддикциям, импульсивное поведение «окрашено гедонизмом», как объяснил Джефф Шимански, исполнительный директор Международного фонда изучения обсессивно-компульсивного расстройства (International OCD Foundation , IOCDF), с которым мы встретились в 2013 г. во время ежегодного собрания организации: «Вот что за этим стоит. "Я украл и вышел сухим из воды", "Я устроил пожар, и вон какая поднялась суматоха, сколько съехалось пожарных машин", "Я сделал ставку и сорвал куш". Причина вовсе не в стремлении избавиться от тревожности». Мы уступаем импульсам, поскольку рассчитываем на вознаграждение в виде удовольствия, наслаждения или восторга. Импульсы заставляют нас хватать калорийный кекс, хотя мы были уверены, что идем в кафетерий всего лишь выпить чашечку черного кофе. Подобно зависимому поведению, импульсивное искушает нас чем-то приятным. Импульсивное поведение может перейти в расстройство контроля над импульсами, если снова и снова уступать своим прихотям со всеми их пагубными последствиями.

Смысл компульсивного поведения, в отличие от зависимого и импульсивного, - исключительно в том, чтобы избежать нежелательных последствий. Они порождены тревогой и не приносят радости. Эти повторяющиеся действия мы совершаем с целью унять страх, вызываемый возможностью негативного исхода. Но сам по себе этот поступок зачастую неприятен - во всяком случае, не доставляет удовольствия, особенно после множества повторов. Попросту говоря, тревога воплощается в мысли: «Если я этого не сделаю, случится нечто ужасное». Если не проверять ежеминутно электронную почту, я не узнаю о новом письме в тот же миг, как оно придет, и не смогу вовремя ответить на срочный вызов или поручение начальника, а может, просто буду мучиться неизвестностью. Если не отслеживать, на какие сайты ходит партнер, нельзя быть уверенным, что мне он не изменяет. Если хоть на йоту отклониться от порядка развешивания вещей в гардеробе, весь дом погрузится в хаос. Если не заниматься шопингом, это будет означать, что сегодня я не могу себе позволить красивые вещи, а завтра стану нищим бродягой. Если я перестану ревностно хранить любую памятную безделушку и поддамся уговорам близких очистить дом от хлама, то буду чувствовать себя уязвимым, буквально голым, ведь самые светлые мои воспоминания превратятся в мусор.

В основе любой компульсии лежит потребность избежать того, что причиняет боль или вызывает страх. «Компульсивными являются действия, совершаемые с целью облегчения переполняющей человека тревоги», - пояснил Шимански, который, прежде чем возглавить в 2008 г. IOCDF, был лечащим врачом в Институте обсессивно-компульсивных расстройств при психиатрической больнице Маклина. По его словам, в отличие от аддикций с их тягой к риску, «компульсивное поведение направлено на избегание риска», оно порождается стремлением уклониться от опасности и совершается ради снижения тревожности, вызываемой мыслями об этой опасности. Я должен это сделать, чтобы ослабить страх и тревогу. Источник компульсии находится в нейронной сети, отвечающей за обнаружение угроз. Эта сеть, получив от зрительной зоны коры головного мозга информацию о незнакомце, виднеющемся в темном проеме двери в пустынном переулке, по которому вы идете совсем одни, кричит: «Опасность!» «Вот что такое тревога, - объяснил Шимански. -Это ощущение, что вокруг не все благополучно и что вам, возможно, что-то угрожает. И вы буквально раздавлены пониманием того, что готовы на все, лишь бы избежать угрозы».

Вскоре после беседы с Шимански я отправилась в Бронкс, чтобы встретиться с Саймоном Рего, психологом медицинского центра Монтефиоре, специализирующимся в области обсессивно-компульсивных расстройств. «Если действие совершается с целью снизить стресс, уменьшить тревогу или предотвратить катастрофу, которая в противном случае кажется неизбежной, оно является компульсивным, - сказал он. - Компульсивное действие совершается до тех пор, пока человек не почувствует, что "все в норме". Компульсия порождает ощущение, что, если этого не делать, произойдет нечто ужасное. Избавление от стресса может быть приятным - если вы считаете, что биться головой о каменную стену приятно, - но это удовольствие совершенно иного рода, чем доставляемое аддиктивным поведением».

Итак, компульсивными являются поступки, совершаемые ради снижения тревожности. Особенно наглядно это проявляется в обсессивно-компульсивном расстройстве, в котором компульсии предшествует обсессия, навязчивая идея - вызывающая тревогу мысль, от которой невозможно избавиться. Это может быть мысль о том, что у вас грязные руки - и вы их компульсивно моете - или что вы забыли выключить духовку (и вам приходится многократно возвращаться и проверять), а может, убеждение, что нельзя наступать на трещины в асфальте, иначе в семье случится трагедия, и, чтобы этого избежать, вы при каждом шаге внимательно следите, куда ставите ногу.

Примерам саморазрушительных ритуалов, соблюдаемых жертвами обсессивно-компульсивного расстройства с целью ослабить тревогу, нет числа. Натан, с которым я общалась в Бруклине, извинился, что не принял душ перед моим приходом. Он объяснил, что, принимая душ, чувствует неодолимое желание тщательнейшим образом отмыть каждый миллиметр кожи, ничего не пропустив. Это длится часами, так что он неизбежно опоздал бы к назначенному времени. И это меньшее из зол. Зимой Натан тратит на свое бесконечное омовение горячую воду всего дома и рискует получить переохлаждение, поскольку не может остановиться, даже когда поток становится ледяным.

Свой экскурс в классификацию я завершила следующим выводом. Компульсия отличается от аддикции тем, что толчком к ней служит стремление уменьшить тревогу, а не получить удовольствие. Кроме того, объем компульсивных действий не приходится наращивать для достижения прежнего эффекта, как это имеет место в случае аддикции. Компульсивность - это вынужденное поведение, эмоциональным стимулом которого является физически ощущаемое беспокойство, чувство угнетенности и даже дурное предчувствие, усиливающееся, если вы пытаетесь с ним бороться. «Компульсивное действие - это форма самолечения, - сказал Джеймс Ханселл. - Оно призвано облегчить или нейтрализовать болезненные переживания. В его основе лежит тревожность». Компульсивное поведение помогает держать боль под контролем. Это своеобразное самовнушение: «Теперь все хорошо. Я проверил почту в лифте - через пятнадцать секунд после того, как проверял ее в офисе. Какое облегчение! Хотя, подождите-ка, вдруг уже пришло новое письмо?» Компульсивные действия становятся привычными именно потому, что они эффективны. Страх отстать от жизни, не прочитав сообщение, едва оно будет получено, ослабевает, если вы компульсивно проверяете свой ящик. Поэтому вы и продолжаете это делать.

Не могу остановиться: Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться

О навязчивых состояниях современный человек знает не понаслышке. Как часто мы буквально не можем остановиться, лихорадочно проверяя сообщения в смартфоне, пытаясь пройти уровень в видеоигре или покупая вещи, хотя их уже некуда девать. Но где грань между нормой и патологией, и главное, когда целеустремленность и одержимость - путь к творчеству и успеху, а когда - бесплодная и опасная трата усилий и времени? В книге автор рассказывает об истории изучения вопроса, о том, чем навязчивое поведение отличается от зависимости и как работает "компульсивный мозг". Актуальность проблемы, беседы с ведущими специалистами по навязчивому поведению, судьбы реальных пациентов делают эту книгу в равной мере содержательной и увлекательной.