Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Глава 2. Диалектические и биосоциальные основы терапии
Диалектика

Каждая теория функционирования личности и ее расстройств основана на определенных философских воззрениях. Часто эти взгляды не декларируются, и чтобы их понять, приходится читать между строк. Например, в основе клиент-центрированной теории и терапии Карла Роджерса лежит допущение о том, что люди обладают огромным положительным потенциалом и врожденным стремлением к самоактуализации. Зигмунд Фрейд полагал, что индивиды стремятся к удовольствию и избегают боли. Он также допускал, что всякое поведение человека психологически детерминировано, что поведение не бывает случайным (оно определяется случайными событиями в окружении индивида).

ДПТ точно так же базируется на особой философской системе - диалектике. В этом разделе я постараюсь объяснить, что я подразумеваю под этим понятием. Надеюсь убедить вас в том, что осмысление диалектической философии имеет большое значение и может способствовать вашему пониманию пациентов с ПРЛ и взаимодействию с ними. Я не собираюсь читать вам лекцию о значении и происхождении термина «диалектика», не буду проводить глубокого анализа современной философской мысли в этой области знания. Достаточно сказать, что диалектика и сейчас живет и процветает. Большинство людей ассоциируют диалектику с социально-экономической теорией К. Маркса и Ф. Энгельса. Однако как мировоззрение диалектика также фигурирует в теориях развития науки (Kuhn, 1970), биологической эволюции (Levins & Lewontin, 1985), сексуальных отношений (Firestone, 1970) и более поздней теории развития мышления у взрослых (Basseches, 1984). Уэллс (Wells, 1972, цит. по: Kegan, 1982) доказал факт перехода к диалектической ориентации почти во всех социальных и естественных науках за последние 150 лет.

Почему диалектика?

Я начала применять диалектический подход для разработки своей терапевтической системы в начале 1980-х годов при проведении терапевтических наблюдений и обсуждений с моей исследовательской группой. Во время еженедельных психотерапевтических сеансов мои коллеги наблюдали за тем, как я пыталась применить когнитивно-поведенческую терапию, которой обучалась у Джеральда Дейвисона и Марвина Голдфрида в Университете штата Нью-Йорк (Стоуни-Брук). После каждого сеанса мы обсуждали как поведение пациента, так и мое поведение. В то время нашей целью было нахождение действенных терапевтических техник или, по крайней мере, таких методик, которые не препятствовали бы терапевтическим изменениям и положительным рабочим отношениям с пациентами. Затем я должна была последовательно применять эти методики в своей клинической практике. Последующие дискуссии были направлены на то, чтобы закрепить полезное, отбросить бесполезное и вредное и сформулировать в поведенческих терминах определение того, в чем состоял точный терапевтический смысл моих действий.

Разработка моей терапевтической системы связана с несколькими важными событиями. Во-первых, мы с коллегами доказали, что когнитивно-поведенческая терапия эффективна при работе с данной категорией пациентов; это нас вдохновило, поскольку означало достижение поставленной цели. Однако из наблюдений за моими действиями следовало, что я применяла некоторые другие процедуры, которые не относятся к традиционной когнитивной или поведенческой терапии. Сюда относились, например, намеренное преувеличение возможных последствий тех или иных событий, как, например, у К. Уитакера (Whitaker, 1975, р. 12-13); соответствующая традициям дзэн-буддизма мотивация принятия чувств и ситуаций, а не их изменение; взаимосвязанные утверждения - такие, например, как в Проекте Бейтсона, направленном на изучение патологических моделей поведения (Watzlawick, 1978). Упомянутые методики более тесно связаны с парадоксальными терапевтическими техниками, чем со стандартной когнитивной или поведенческой терапией. Кроме того, ритм терапии включал быстрые изменения вербального стиля: от теплого принятия и эмпатического отражения, близкого клиент-центрированной терапии, до прямолинейных, жестких, конфронтационных комментариев. Движение и расчет времени, очевидно, настолько же важны, как контекст и методика.

Хотя мы с одной из моих коллег впоследствии установили взаимосвязь между ДПТ и парадоксальными терапевтическими техниками (Shearing & Linehan, 1989), при первоначальном изложении новой системы лечения мне не хотелось их связывать между собой - я боялась, что неопытные терапевты могут неправильно (слишком обобщенно) истолковать смысл термина «парадоксальный» и сузить трактовку суицидального поведения как такового. Это не применяется и не применялось в ДПТ. Однако мне нужно было определенным образом назвать свою терапевтическую систему. Очевидно, это не была просто стандартная когнитивно-поведенческая терапия. В то время акцент когнитивной терапии на рациональности как критерии здравомыслия казался несовместимым с моим вниманием к интуитивному и иррациональному, равно как и к здравому и эффективному. Я также все больше убеждалась в том, что проблемы пациентов с ПРЛ не были результатом прежде всего когнитивных искажений в них самих и в их окружении; хотя эти искажения, по-видимому, играли важную роль в сохранении проблем после того, как они образовались. Направленность моей терапии на принятие болезненных эмоциональных состояний и проблемных событий в окружении очевидно отличалась от обычного когнитивно-поведенческого подхода, состоящего в попытках изменения или модификации болезненных эмоциональных состояний либо воздействия на окружение с целью его изменения.

Я начала думать о термине «диалектический» как таком, который описывает новую терапевтическую систему, благодаря своему интуитивному опыту, появившемуся в результате лечения испытывающих сильные страдания, хронически суицидальных пациентов. Этот опыт лучше всего можно объяснить с помощью образного сравнения. Представьте, что пациент и я сидим на разных концах качелей. Терапия - это когда мы раскачиваемся на качелях, вверх-вниз. Каждый из нас скользит то вперед, то назад, пытаясь найти точку равновесия, - тогда мы вместе сможем добраться до середины и перейти на «высший уровень». Высший уровень символизирует личностный рост и развитие, он представляет собой синтез предыдущего уровня. Затем все начинается заново. Мы оказываемся на новых качелях, пытаясь обрести равновесие и добраться до середины доски, чтобы достичь следующего уровня, и т. д. Во время этого процесса, по мере того как пациент постоянно скользит то вперед, то назад, я тоже двигаюсь, пытаясь сохранить равновесие.

Трудность терапии суицидальных пациентов с ПРЛ состоит в том, что, образно выражаясь, мы сидим не на детских качелях, а на бамбуковом шесте, который балансирует на канате, натянутом над Большим каньоном Колорадо. Поэтому если пациент отодвигается назад, я тоже двигаюсь назад, чтобы сохранить равновесие, а если затем пациент снова отодвигается назад, чтобы удержать равновесие, то мы в конце концов можем свалиться в пропасть (шест когда-нибудь закончится). Поэтому моя задача как терапевта, очевидно, не только сохранять равновесие, но и действовать при этом так, чтобы мы оба двигались не от середины к краям, а наоборот, от краев к середине. Очень быстрое движение и ответные движения терапевта представляют собой, по-видимому, главную составляющую лечения.

Напряжение, которое я испытала во время проведения терапии, необходимость двигаться для поддержания равновесия или осуществления синтеза и терапевтические стратегии, близкие к парадоксальным техникам, которые казались необходимым дополнением к стандартным поведенческим техникам, - все это привело меня к изучению диалектической философии как возможной базисной теории или мировоззрения. В терминах диалектики концы качелей представляют собой противоположности («тезис» и «антитезис»); движение к середине доски и переход на следующий уровень символизируют «синтез» противоположностей, который сразу же вновь распадается на противоположности. Этим терапевтическим отношениям между противоположностями, переданным термином «диалектический», постоянно уделяется внимание еще со времен 3. Фрейда (Seltzer, 1986).

Каким бы случайным ни был первоначальный выбор названия, ориентация на диалектическую парадигму впоследствии оказала гораздо более масштабное влияние на развитие новой терапии, чем это было бы возможно за счет одного лишь жонглирования парадоксальными техниками. Таким образом, моя терапевтическая система обрела нынешнюю форму в результате взаимодействия терапевтического процесса и диалектической теории. Со временем термин «диалектический» в приложении к поведенческой терапии стал означать два контекста употребления: один относится к основополагающим качествам действительности, другой - к убеждающему диалогу и отношениям. В качестве мировоззрения или философской парадигмы диалектика образует основу терапевтического подхода, представленного в этой книге. Альтернативное значение термина «диалектический» как формы диалога и отношений связано с терапевтической системой или применяемыми клиницистом методиками, цель которых - добиться изменений. Таким образом, костяк ДПТ составляют определенные терапевтические диалектические стратегии (подробнее о них - в главе 8).

Диалектическое мировоззрение

Диалектический взгляд на природу действительности и человеческое поведение характеризуется тремя основными особенностями.

Принцип взаимосвязанности и целостности

Во-первых, диалектика делает акцент на взаимосвязанности и целостности. Она предполагает системный взгляд на действительность. Анализ частей системы не имеет значения, если только он не учитывает отношения части к целому. Таким образом, все на свете относительно, границы между частями имеют временный характер и существуют лишь по отношению к целому; фактически именно целое определяет эти границы. Эту мысль удачно выражают Р. Левинс и Р. Левонтин.

Части и целое развиваются в результате взаимоотношений, и сами взаимоотношения развиваются. Это те свойства вещей, которые мы называем диалектическими: одна вещь не может существовать без другой, одна вещь приобретает свои свойства во взаимоотношениях с другой, свойства обеих развиваются в результате их интерпретации. (Levins & Lewontin, 1985, p. 3).

Эта холистическая точка зрения совместима как с феминистическими, так и контекстуальными взглядами на психопатологию. Такой взгляд в приложении к терапии ПРЛ заставил меня усомниться в важности изоляции, дифференциации, индивидуации и автономии, которым придается такое большое значение в культурной мысли Запада. Понятие об индивидуальном как унитарном и изолированном постепенно формировалось в течение последних нескольких столетий (Baumeister, 1978; Sampson, 1988). Поскольку женщинам диагноз «пограничное расстройство личности» ставят гораздо чаще, чем мужчинам, воздействие фактора пола на представление о собственном «Я» и адекватных межличностных границах представляет особый интерес в свете наших размышлений о ПРЛ.

И пол, и социальное положение в значительной степени определяют особенности восприятия и определения индивидом своего «Я». Женщины, подобно другим индивидам с ограниченными социальными возможностями, более склонны иметь социальное «Я» (включающее группу), противопоставляемое индивидуальному «Я» (исключающему группу) (McGuire & McGuire, 1982; Pratt, Pancer, Hunsberger, & Manchester, 1990). Важность социального «Я» для женщин освещалась многими феминистическими авторами (например, К. Гиллиган (Gilligan, 1982)). Вероятно, феминистическая позиция наиболее убедительно представлена у М. Лайкс, где «Я» - это ансамбль социальных отношений» (Lykes, 1985, р. 364). Очень важно заметить, что Лайкс и другие говорят не просто о значении взаимозависимости автономных «Я». Они скорее описывают социальное «Я», которое выступает «взаимодействующей сетью отношений, включенных в сложную систему социальных обменов и обязательств» (ibid., p. 362). Если «Я» определяется как социальное, по определению включающее другие, полностью изолированного «Я» просто не существует - т. е. нет «Я», отделенного от целого. Такое социальное «Я» или, словами Э. Сампсона, «совокупный индивидуализм» характеризует большинство сообществ как в историческом, так и в кросс-культурном плане (Sampson, 1988).

Внимание к этим контекстуальным факторам особенно важно, если такой культурный конструкт, как «Я», применяется для объяснения и описания другого культурного конструкта - такого, например, как «психическое здоровье». В то время как традиционное определение «Я» в целом может быть применимо для некоторых индивидов в западном обществе, следует иметь в виду, что наши дефиниции и теории не универсальны, а являются продуктом западной мысли, поэтому могут оказаться неадекватными для многих других индивидов. Как Хайди Херд и я писали в нашей книге (Heard & Linehan, 1993) и как я буду говорить в этой и следующей главах, проблемы, с которыми сталкиваются индивиды с ПРЛ, отчасти могут быть результатом столкновения социального «Я» с обществом, которое признает и вознаграждает исключительно индивидуальное «Я».

Принцип полярности

Во-вторых, реальность не статична, она составлена из внутренних противодействующих сил («тезис» и «антитезис»), из интеграции которых («синтез») развивается новый набор противодействующих сил. Хотя диалектика делает акцент на целом, она также подчеркивает сложность целого. Поэтому внутри каждого объекта или системы, независимо от размера, существует полярность. В физике, например, как бы ученые ни старались найти элементарную частицу, которая служит основой всего сущего, она в конце концов оказывается сложной. В атоме имеются отрицательный и положительный заряды; на каждое действие есть противодействие, и даже мельчайшие частицы материи уравновешены античастицами.

Очень важная диалектическая идея состоит в том, что всякое утверждение содержит в себе противоположное суждение. Приведу слова К. Голдберга. Я полагаю, что истина парадоксальна, что каждая частица истины содержит в себе противоречия, что истины находятся рядом. Противоречивые истины не обязательно исключают друг друга или доминируют друг над другом, а располагаются бок о бок, призывая к участию и экспериментированию (Goldberg, 1980, pp. 295-296).

Если вы воспримете эту идею серьезно, она может оказать довольно глубокое влияние на вашу клиническую практику. Например, в большинстве описаний ПРЛ подчеркивается патология, которая делает индивида не таким, как другие люди. Последующая терапия рассчитывается таким образом, чтобы локализовать патологию и создать условия для изменений. Диалектический же подход предполагает, что в дисфункциональном тоже есть функциональность, что искажение содержит правильность, что в разрушении можно обнаружить созидание. Именно переворачивание идеи («противоречия в истине» превратилось в «истина в противоречиях») привело меня к некоторым важным решениям относительно формы ДПТ. Вместо того чтобы искать смысл нынешнего патологического поведения пациентов в прошлом, я начала искать и отыскивать его в настоящем. Таким образом, упомянутая идея помогла мне обрести нечто большее, чем просто эмпатическое отношение к пациентам. Сейчас ключевой составляющей ДПТ является концепция валидации. Та же идея подвела меня к конструкту «мудрого разума» - средоточию внутренней мудрости пациентов. ДПТ предполагает, что каждый индивид способен принимать мудрые решения относительно своей жизни, хотя эта способность не всегда очевидна или доступна. Поэтому терапевт, практикующий ДПТ, принимает на веру, что пациент располагает внутренним потенциалом, необходимым для изменений. Составляющие, имеющие существенное значение для личностного роста, уже присутствуют в данной ситуации. Желудь есть дерево. Воспринятая моей исследовательской группой, эта идея выразилась в ориентации на поиск той ценности, которой обладает точка зрения каждого человека, вместо отстаивания ценности собственной позиции.

Тезис, антитезис, синтез: принцип непрерывного изменения

Наконец, взаимосвязанная, противоречивая и неупростимая природа действительности в процессе изменения постоянно приводит к целостности. Именно напряжение между тезисом и антитезисом, противодействующими силами в каждой системе (положительным и отрицательным, хорошим и плохим, детьми и родителями, пациентом и терапевтом, личностью и окружением, и т. п.), приводит к изменениям. Однако новое состояние, которое следует за изменением (синтез), тоже составлено из разнонаправленных сил, поэтому изменения никогда не прекращаются. Очень важно постоянно помнить этот принцип диалектических изменений, несмотря на то что я буду довольно редко употреблять диалектические термины («тезис», «антитезис», «синтез»).

Следовательно, именно изменения (или, если хотите, «процесс»), а не структура или содержание, составляют сущность жизни. Роберт Кеган воплотил эту точку зрения в своем описании «Я» как процесса трансформации на протяжении жизни, генерированного противоречиями между стремлениями к самосохранению и самопреобразованию в личности, с одной стороны, и в системе «личность - окружение» - с другой, прерываемого временным примирением противоречий, или равновесием в развитии. Р. Кеган пишет следующее.

Поскольку нам нужно понять, как личность созидает мир, мы также должны понять, как мир созидает личность. Анализируя позицию личности, находящейся в состоянии равновесия в развитии, мы видим не только образование нового смысла; мы видим также возможность утраты ею обретенного равновесия. В любом равновесии мы видим новый смысл конечного состояния, к которому все в конце концов идет. Мы видим в каждом новом состоянии равновесия новую точку уязвимости. Каждое состояние равновесия показывает, как организована личность, но также показывает и новую возможность утраты этой организации (Kegan, 1982, р. 114).

Диалектическая точка зрения перекликается с психодинамическим подходом, который подчеркивает неотъемлемую роль конфликта и противодействия в росте и изменении. Она также схожа с бихевиористическим подходом, который подчеркивает своеобразное единство окружения и индивида и взаимосвязь каждой из этих составляющих при генерировании изменений. Диалектика как теория изменения несколько отличается от понятия развития как самоактуализации, принятого в клиент-центрированной терапии. С этой точки зрения, каждая сущность обладает потенциалом, который будет естественно раскрываться на протяжении ее существования. «Раскрытие» не предполагает того напряжения, которое характерно для диалектического роста. Именно это напряжение производит постепенное изменение, прерываемое внезапными резкими смещениями и сдвигами.

Проводя ДПТ, терапевт направляет изменения в пациенте, в то же время осознавая, что эти изменения трансформируют также терапию и самого терапевта. Поэтому в самой терапии присутствует постоянное диалектическое напряжение между процессом изменения и результатом изменения. В каждый момент времени существует временное равновесие между попытками пациента остаться таким, как есть, без изменений, и попытками изменить себя, невзирая на сдерживающие факторы своей истории и нынешней ситуации. Переход к каждому временному состоянию стабильности часто переживается пациентом как болезненный кризис. «Всякое действительное разрешение кризиса может в конце концов подразумевать новый способ существования в мире. Однако противодействие ему весьма значительно, и оно не произойдет без участия многократных и разнообразных ситуаций обычной жизни» (ibid., р. 41). Терапевт помогает пациенту разрешить кризис, одновременно поддерживая его попытки как самосохранения, так и самопреобразования. Контроль и руководство со стороны терапевта способствуют росту самоконтроля пациента и его самоорганизации. Забота терапевта о пациенте тесно связана с обучением пациента заботе о себе.

Диалектическое убеждение

С точки зрения диалога и отношений, «диалектика» означает изменение через убеждение и посредством использования противоречий, заложенных в терапевтических отношениях, а не формальной безликой логики. Поэтому диалектика, в отличие от аналитического мышления, личностна, она воздействует на личность в целом. Это подход, подразумевающий вовлечение человека в диалог с целью обеспечить движение. Через терапевтическое противоречие противодействующих позиций и пациент, и терапевт могут найти новый смысл в старом смысле, приближаясь, таким образом, к сути того или иного явления.

Как уже упоминалось, синтез в диалектике содержит элементы и тезиса, и антитезиса, поэтому ни одна из предыдущих позиций не может считаться «абсолютно истинной». Однако синтез всегда предполагает новый антитезис, действуя, таким образом, в качестве нового тезиса. Поэтому истина не является ни абсолютной, ни относительной; скорее, истина развивается, эволюционирует, конструируется во времени. С диалектической точки зрения, ничто не самоочевидно и ничто не изолировано от всего остального как безотносительная сущность. Смысл диалектического подхода состоит в том, чтобы никогда не принимать что-либо как окончательную истину или неоспоримый факт. Таким образом, вопрос, которым задаются и пациент, и терапевт, звучит следующим образом: «Что осталось вне нашего понимания?»

Я не имею в виду, что всякое противоречивое утверждение, например «Сейчас идет дождь и не идет дождь», будет диалектическим. Я также не говорю, что утверждение не может быть ложным или не соответствовать действительности в определенном контексте. Ложная дихотомия и ложная диалектика вполне возможны. Однако в этом случае имеет место ошибочное определение, что исключает подлинный антагонизм.

Диалектический диалог также имеет большое значение для взаимодействия терапевтического коллектива. Возможно, учет диалектических принципов может минимизировать расхождения во мнениях по поводу терапии пограничных пациентов эффективнее, чем какие-либо другие факторы. Расхождения между членами терапевтического коллектива почти во всех случаях вытекают из убеждения одного или нескольких терапевтов в том, что именно они (или только они) понимают суть определенной клинической проблемы.

Пограничное расстройство личности как диалектический сбой

В определенном смысле пограничное поведение может рассматриваться как результат диалектического сбоя.

Пограничное «расщепление»

Как уже говорилось в главе 1, пограничные и суицидальные пациенты часто мечутся между устойчивыми, но противоречивыми позициями, не будучи способными к их синтезу. Они имеют тенденцию рассматривать мир через поляризованные категории «или/или», а не «и - и», и использовать жесткую систему координат. Например, довольно обычное явление для таких индивидов - верить в то, что малейший недостаток или ошибка человека исключают возможность того, что в целом он «хороший». Жесткий когнитивный стиль таких индивидов ограничивает их способность ожидать грядущее изменение и развитие, в результате у них возникает ощущение пребывания в болезненной ситуации, которая не имеет конца. Однажды определившись, положение вещей не может измениться. Например, если человек терпит неудачу, он навсегда остается неудачником.

Подобное мышление среди индивидов с ПРЛ в психоанализе получило название «расщепления»; это понятие стало важным компонентом психоаналитической теории ПРЛ (Kernberg, 1984). Дихотомическое мышление, или расщепление, может рассматриваться как тенденция привязываться либо к тезису, либо к антитезис у, отсюда вытекает неспособность к синтезу. Неспособность поверить в то, что и одно утверждение (например, «Я хочу жить»), и противоположное ему (например, «Я хочу умереть») могут одновременно быть истинными, характерна для суицидальных и пограничных пациентов. Расщепление, с точки зрения психодинамического подхода, представляет собой продукт неразрешимого конфликта между интенсивными отрицательными и положительными эмоциями.

Однако с диалектической точки зрения сохраняющийся конфликт представляет собой диалектический сбой. Вместо синтеза и устранения противоречий в характерном для ПРЛ конфликте имеет место противодействие прочно укоренившихся, но несовместимых позиций, желаний, мнений и т. д. Разрешение конфликта требует, во-первых, осознания этих противоположностей, затем способности подняться над ними, так сказать, видя явно парадоксальную природу обеих полюсов вместе и ни одного из них в отдельности. На уровне синтеза и интеграции, которые имеют место при преодолении полярности, кажущийся парадокс разрешается сам собой.

Трудности «Я» и идентичности

Индивиды с ПРЛ часто не могут определиться с собственной идентичностью и имеют тенденцию к поиску в своем окружении ориентиров, которые подскажут им, какими быть, что чувствовать и думать. Дезориентация может возникать вследствие неспособности чувствовать свою взаимосвязь с другими людьми, а также взаимосвязь данного момента с другими моментами времени. Такие индивиды, образно выражаясь, всегда находятся на краю пропасти. Без этих относительных «знаний» идентичность определяется относительно каждого отдельного момента в настоящем и изолированной ситуации взаимодействия; поэтому идентичность теряет стабильность и становится изменчивой и непредсказуемой. Кроме того, отсутствие связи с другими моментами времени не позволяет определять ими текущий момент Для пациента с ПРЛ гнев со стороны собеседника в контексте определенной ситуации взаимодействия не смягчается ни другими отношениями (где он не выступает объектом отрицательных эмоций), ни другими моментами времени (когда окружающие не выражают гнева по отношению к нему). «На меня сердятся» становится бесконечной реальностью. Часть становится целым. Некоторые другие ученые указывали на важную роль памяти на аффективные события (Lumsden, 1991), особенно межличностные (Adler, 1985), в развитии и сохранении пограничного расстройства личности. Марк Уильямс (Williams, 1991) выдвинул подобный аргумент по отношению к сбоям автобиографической памяти. Очевидно, что приоритетные события и взаимосвязи должны быть доступны для памяти, чтобы интегрироваться с актуальной ситуацией и текущим моментом времени и выполнять смягчающую функцию.

Межличностная изоляция и отчуждение

Диалектическое понятие о единстве предполагает, что индивиды не изолированы от окружения. Изоляция, отчужденность, ощущение потери контакта с окружающими - все характерные чувства индивидов с ПРЛ - представляют собой диалектические сбои, происходящие в результате установления индивидом противопоставления «Я -другой». Подобное противопоставление может иметь место даже при нарушениях самоидентичности. Зачастую индивиды с ПРЛ пытаются обрести ощущение единства и интеграции через подавление и/или неразвитие собственной идентичности (убеждений, предпочтений, желаний, установок, отдельных навыков и т. п.), а не посредством диалектической стратегии синтеза и преодоления противоречий. Индивиды с ПРЛ не могут примириться с парадоксом, состоящим в том, что человек может быть частью целого и при этом отличаться от других. Противоречие между личностью (часть) и окружением (целое) не может быть преодолено.

Концептуализация отдельных клинических случаев: диалектический когнитивно-поведенческий подход

Концептуализация отдельных клинических случаев в ДПТ обусловлена как диалектическими принципами, так и положениями когнитивно-поведенческого подхода. В этом разделе я представлю обзор нескольких характеристик когнитивно-поведенческого подхода, которые имеют важное значение для ДПТ; я также расскажу о том, чем диалектический когнитивно-поведенческий подход отличается от традиционных когнитивных, поведенческих и биологических теорий. Более специфические теоретические положения будут рассматриваться параллельно с соответствующими стратегиями терапевтического вмешательства в ДПТ

Определение «поведения»

Термин «поведение» в когнитивно-поведенческой парадигме имеет очень широкое значение. Сюда относится любая деятельность, функционирование или реакция человека - т. е. «все, чем занимается организм, включая деятельность и реакцию на раздражение» (Merriam-Webster Dictionary, 1977, p. 100). Физики употребляют этот термин в подобном смысле, описывая поведение молекулы; точно так же ученые говорят о поведении системы. Человеческое поведение может быть внешним, явным (т. е. публичным, поддающимся наблюдению окружающих) или скрытым (т. е. непубличным, поддающимся наблюдению только самого субъекта). Скрытое поведение в свою очередь может осуществляться внутри человеческого тела (например, спазмы мышц желудка) или вне тела, оставаясь при этом скрытым от других людей (например, когда индивид пребывает в одиночестве).

Три модальности поведения

Современные когнитивно-поведенческие терапевты обычно относят поведение к одному из трех видов: моторному, когнитивно-вербальному и физиологическому. То, что большинство людей привыкли называть поведением, составляет моторное поведение; сюда относятся явные и скрытые действия и движения скелетно-мышечной системы. Когнитивно-вербальное поведение включает такие виды деятельности, как мышление, решение проблем, восприятие, представление, речь, письмо и общение с помощью жестов, а также поведение наблюдения (например, внимание, ориентирование, припоминание и обозревание). Физиологическое поведение включает деятельность нервной системы, желез и гладких мышц. Хотя физиологическое поведение обычно носит скрытый характер (например, сердцебиение), оно может быть и явным (например, плач, нервный румянец).

Здесь нужно отметить несколько моментов. Во-первых, разделение поведения на категории или модальности по сути своей произвольно и служит для удобства внешнего наблюдателя. Функционирование человека непрерывно, и каждая реакция подразумевает деятельность всей системы. Даже частично автономные поведенческие подсистемы имеют общие нейронные цепи и взаимосвязанные проводящие пути. Однако между поведенческими системами, которые в природе не изолированы, часто проводятся понятийные границы, поскольку такое разделение в какой-то мере помогает нам анализировать соответствующий процесс.

Эмоции как полносистемные реакции

Эмоции с точки зрения современной науки представляют собой интегрированные реакции всей системы. В целом форма интеграции определяется автоматически благодаря либо жестким биологическим схемам (базовые эмоции), либо повторяющемуся опыту (выученные эмоции). Эмоция, как правило, включает несколько разновидностей поведения всех трех категорий. Так, ученые рассматривают эмоции как соединение феноменологического опыта (когнитивная система), биохимических изменений (физиологическая система), а также экспрессивных и двигательных наклонностей (физиологическая и моторная системы). Сложные, комплексные эмоции могут также включать один или больше видов оценочной деятельности (когнитивная система). В свою очередь эмоции, как правило, оказывают значительное воздействие на последующее когнитивно-вербальное, физиологическое и моторное поведение. Поэтому эмоции не только являются полносистемными поведенческими реакциями, но и сами влияют на всю систему. Комплексная, системная природа эмоций сводит на нет возможность обнаружения какого-либо уникального предвестника эмоциональной дисрегуляции как в целом, так и в отношении ПРЛ. В Рим ведет множество дорог.

Равноправие модальностей поведения как причин функционирования

В отличие от биологической психиатрии и когнитивной психологии моя позиция состоит в том, что по своей сути ни одна из модальностей поведения не доминирует как причина функционирования человека. Таким образом, в отличие от когнитивных теорий (напр., Beck, 1976; Beck at al., 1973, 1990) ДПТ не рассматривает поведенческую дисфункцию, в том числе эмоциональную дисрегуляцию, как результат непременно дисфункционального когнитивного процесса. Это вовсе не означает, что при некоторых условиях когнитивная деятельность не влияет на моторное и физиологическое поведение; многочисленные данные свидетельствуют как раз об обратном. Например, очень созвучны теме этой книги подтвержденные исследовательские данные Аарона Бека и его коллег (Beck, Brown, & Steer, 1989; Beck, Steer, Kovacs, & Garrison, 1985) о том, что на основе пессимистичных ожиданий по отношению к будущему можно прогнозировать последующее суицидальное поведение. Более того, в отличие от биологической психологии и психиатрии нейрофизиологические дисфункции в ДПТ не рассматриваются в качестве основных факторов, влияющих на поведение. Поэтому, с моей точки зрения, хотя отношения «поведение - поведение» или «система реагирования - система реагирования» и каузальные связи важны для функционирования человека, они не могут считаться более важными, чем другие связи. Самый актуальный вопрос, таким образом, обретает следующую формулировку: при каких условиях определенное поведение или модель поведения имеет место и оказывает влияние на другое поведение или его модель (Hayes, Kohlenberg, & Melancon, 1989)? Однако, по большому счету, диалектический подход не предполагает поиска простых причинно-следственных моделей поведенческого влияния. Главный вопрос, скорее, будет приближаться к формулировке, которую предложили П. Маникас и П. Секорд (Manicas & Secord, 1983): какова природа данного организма или процесса при доминирующих обстоятельствах? С этой точки зрения, события - включая поведенческие события - всегда будут результатом сложных причинных соотношений одного или многих уровней.

Система «индивид- среда»: транзактная модель

В научной литературе предлагается несколько этиологических моделей психопатологии. Самые современные теории основаны на разных версиях интерактивной модели, с точки зрения которой характеристики индивида взаимодействуют с характеристиками окружения, что дает определенный результат - в данном случае психологическое расстройство. Самая общая и распространенная концепция взаимодействия - «диатез-стрессовая модель». Данная модель предполагает, что психологическое расстройство представляет собой результат специфической предрасположенности к определенной болезни -диатеза, проявляющегося в условиях общего или специфического «средового» стресса. Термин «диатез» обычно относится к конституциональной или биологической предрасположенности, однако более современное его значение включает любые индивидуальные характеристики, которые повышают вероятность развития того или иного расстройства у индивида. При определенной интенсивности стресса (т. е. отрицательного или неприятного «средового» раздражителя) у индивида развивается диатез-обусловленное расстройство. Индивид не может справиться с таким стрессом, что ведет к нарушению поведенческого функционирования.

В отличие от упомянутой выше концепции, диалектическая или транзактная модель предполагает, что функционирование индивида и условия окружения характеризуются постоянными интерактивностью, реципрокностью и взаимозависимостью. В рамках теории социального научения это соответствует принципу взаимного детерминизма: окружение и индивид приспосабливаются друг к другу и влияют друг на друга. Хотя индивид и испытывает на себе неизбежное влияние окружения, но и окружение подвергается воздействию индивида. Различение индивидуального человека и его окружения удобно с точки зрения образования понятий, однако в реальности их нельзя разделять. «Индивид - окружение» - это целостная система, определяющая свои составляющие и определяемая ими. Поскольку влияние взаимно, оно носит скорее транзактный, чем интерактивный характер.

С. Чесс и А. Томас (Chess & Thomas, 1986) много писали об этой модели реципрокного влияния в связи с проблемой воздействия различных характеристик темперамента детей на их семейное окружение и наоборот. Предложенное этими учеными понятие «недостаточного соответствия» как важного фактора этиологии психологической дисфункции во многом повлияло на мою теорию (подробнее об этом - ниже в данной главе).

Кроме акцента на реципрокном влиянии, транзактный подход также подчеркивает постоянную пластичность и изменчивость системы «индивид - окружение». А. Томас и С. Чесс (Thomas & Chess, 1985) назвали такую модель «гомеодинамической» в отличие от интерактивных моделей, представляющих конечное состояние индивида и окружения как разновидность «гомеостатического» равновесия.

Гомеодинамическая модель тоже имеет диалектическую сущность. Ученые приводят цитату из А. Самероффа (Sameroff, 1975, р. 290), который очень хорошо передает эту идею.

[Интерактивная модель] не подходит для того, чтобы прояснить наше понимание актуальных механизмов, которые ведут к последующим результатам. Основная причина неадекватности данной модели в том, что ни конституция, ни окружение не обязательно постоянны во времени. Каждую секунду, каждый месяц или год характеристики как ребенка, так и окружения, в котором он находится, претерпевают серьезные изменения. Более того, эти различия взаимозависимы и меняются как результат их обоюдного влияния друг на друга.

Т. Миллон (Millon, 1987а) выразил в основном ту же мысль, рассуждая об этиологии ПРЛ и тщетности попыток локализовать «причину» расстройства в виде определенного единичного события или временного периода.

Транзактный подход акцентирует несколько моментов, которые легко проглядеть в рамках диатез-стрессовой модели. Например, окружающие люди могут действовать таким образом, который вызовет у индивида стресс, только потому, что само окружение испытало стресс, которому подверг его данный индивид. Примером такого индивида может быть ребенок, болезнь которого требует значительных затрат финансовых ресурсов семьи, или пациент психиатрической клиники, который в ущерб другим больным требует постоянного внимания лечащего персонала ввиду своих суицидальных наклонностей. И в первом, и во втором случаях окружение функционирует с повышенной нагрузкой, что затрудняет возможность должной реакции на дальнейший стресс. Окружающие люди могут пренебречь индивидом или временно обвинить его, если к системе будут предъявляться дополнительные требования, повышающие нагрузку. Хотя система (например, семья ребенка) и сама по себе может быть предрасположена к дисфункциональной реакции, таковой можно избежать, если система не будет подвергаться стрессу со стороны данного индивида.

Транзактная модель не предполагает обязательно равной интенсивности влияния с обеих сторон. Например, некоторые генетические факторы могут быть достаточно мощными, чтобы нейтрализовать благоприятное или даже терапевтическое влияние окружения. Современные исследования свидетельствуют о значительно более мощном влиянии генетического наследия даже на нормальные характеристики взрослого человека, чем это предполагалось ранее (Scarr & McCartney, 1983; Tellegen et al., 1988). Мы не можем сбрасывать со счетов и ситуации, воздействующие на поведение большинства индивидов, которые в них попадают, независимо от существенных стойких различий между ними (Milgram, 1963, 1964). Любой человек, какой бы высокой ни была его устойчивость к неблагоприятным средовым факторам, пострадает, если подвергнется, например, неоднократному сексуальному или физическому насилию.

Графическое представление системы «окружение-личность»

Графически система «окружение - личность» представлена на рис. 2.1.

Я разработала эту модель несколько лет назад, чтобы систематизировать данные о суицидальном и парасуицидальном поведении. Слева расположен четырехугольник, символизирующий подсистему окружения. Хотя на этой схеме окружение представлено в виде четырехугольника, это сделано исключительно для того, чтобы отразить теоретические аспекты, относящиеся к суицидальному поведению. В зависимости от определенных средовых факторов, которые считаются важными для события или поведенческого паттерна, можно представить такое количество аспектов окружения, которое соответствует определенной теории.

Человек на схеме включает в себя две отдельные подсистемы. Поведенческая подсистема изображена в виде треугольника, каждый из углов которого представляет одну из описанных выше модальностей поведения. Дугообразные обоюдонаправленные стрелки в каждом углу треугольника означают, что реакции в рамках каждого вида поведения саморегулирующиеся. Это проявляется в том, что изменения в одной реакции вызывают изменения в другой. Интересно, что хотя данный аспект поведения хорошо изучен относительно физиологических реакций, саморегуляции моторно-поведенческих или когнитивно-вербальных реакций уделяли относительно мало внимания.

Другой треугольник изображает стабильные, организмические характеристики личности, которые обычно не подвергаются влиянию ни со стороны поведения индивида, ни со стороны его окружения. Эти стабильные характеристики могут, в свою очередь, оказывать существенное влияние как на окружение, так и на поведение индивида. В представленной здесь модели вершины треугольника символизируют пол, расовую принадлежность и возраст. Как и в случае с представлением окружения в виде четырехугольника, выбор треугольника достаточно условен и определяется концептуальным удобством. Пол, раса и возраст имеют важное отношение к суицидальному поведению. Представление других расстройств будет включать иной набор переменных. Например, при изучении шизофрении может потребоваться переменная наследственности.

Биосоциальная теория: диалектическая теория развития пограничного расстройства личности

Обзор

ДПТ основана на биосоциальной теории функционирования личности. Основная посылка заключается в том, что ПРЛ - это прежде всего дисфункция системы эмоциональной регуляции; она возникает в результате биологических нарушений в сочетании с определенными видами дисфункционального окружения, а также в результате их взаимодействия и взаимного наложения с течением времени. Характеристики, ассоциирующиеся с ПРЛ (подробнее об этом - в главе 1, особенно в табл. 1.2 и 1.5), представляют собой следствие основополагающей эмоциональной дисрегуляции (и, таким образом, вторичны по отношению к ней). Более того, эти же модели выступают причиной последующей дисрегуляции. Инвалидирующее окружение способствует развитию у ребенка эмоциональной дисрегуляции; такое окружение не может обучить ребенка, как определять и регулировать свое эмоциональное возбуждение, как переносить эмоциональный дистресс и когда доверять собственным эмоциональным реакциям как отражению правильной интерпретации событий.

В зрелом возрасте индивиды с ПРЛ приобретают характеристики своего инвалидирующего окружения. Таким образом, они склонны недооценивать собственные эмоциональные переживания, обращаться к переживаниям других людей как адекватному отражению внешнего мира и чрезмерно преувеличивать легкость решения жизненных проблем. Это преувеличение неизбежно приводит к постановке недостижимых целей, неспособности использовать поощрение за небольшое продвижение к конечным целям вместо наказания и ненависти к себе за недостижение по ставленных целей. Стыд - характерная реакция на неконтролируемые и отрицательные эмоции у индивидов с ПРЛ - естественный результат воздействия социального окружения, которое «стыдит» тех, кто проявляет эмоциональную уязвимость.

Как уже говорилось в главе 1 (в несколько ином контексте), предложенная мной концепция подобна взглядам Дж. Гротштейна и его коллег (Grotstein et al., 1987), которые предположили, что пограничное расстройство личности суть расстройство саморегуляции. Под этим имеется в виду, что в основе данного расстройства лежит изначальное нарушение регуляции собственных состояний «Я», таких, например, как возбуждение, внимание, сон, бодрствование, самооценка, аффект и потребности, а также вторичных последствий такого нарушения. Как заметили Дж. Гротштейн и его коллеги, не много концепций ПРЛ интегрировали биологические и психологические факторы, образуя целостную теорию. До сих пор большинство теорий были или последовательно психологическими, или психоаналитическими (напр., Adler, 1985; Masterson, 1972, 1976; Kernberg, 1975, 1976; Rinsley, 1980a, 1980b; Meissner, 1984), или же когнитивно-поведенческими (напр., Beck et al., 1990; Young, 1987; Pretzer, in press), либо они были порождением биологической психиатрии (напр., Klein, 1977; Cowdry & Gardner, 1988; Akiskal, 1981, 1983; Wender & Klein, 1981). Формулировка Дж. Гротштейна (Grotstein, 1987) - соединение биологической психиатрии и психоаналитически-ориентированного подхода. Подобную интеграцию предложил и М. Стоун. Он удачно описал трудности, сопряженные с освоением двух широких областей, психологии и биологии, и их интеграцией в единую концепцию ПРЛ, как приближающиеся «по сложности к задаче перевода текста, составленного из арабских слов вперемешку с китайскими» (Stone, 1987, pp. 253-254).

Биосоциальная формулировка, представленная мной, основана прежде всего на экспериментальной психологической литературе. Изучая эти работы, я обнаружила множество эмпирических данных по таким разнообразным темам, как личностное и поведенческое функционирование, генетические и психологические основы поведения и личности, темперамента, основы эмоционального функционирования и средовых воздействий на поведение. Тем не менее, за редким исключением (напр., Costa & McCrae, 1986), никто не пытался применить эти данные в психологии для понимания расстройств личности. Такое положение вещей объясняется, вероятно, тем, что до нынешнего времени эмпирическим изучением расстройств личности занимались преимущественно психиатры, в то время как эмпирическое изучение поведения как такового (включая его биологические основы) было полем деятельности психологов. Две эти области знания разделяла пропасть, поскольку представители одной дисциплины мало интересовались знаниями, накопленными в другой. Эмпирически обоснованная клиническая психология, которую можно считать естественным мостиком, возникшим между двумя дисциплинами, до сих пор мало внимания уделяла (если вообще уделяла) расстройствам личности.

Пограничное расстройство личности и эмоциональная дисрегуляция

Как я уже упоминала, согласно биосоциальной теории ПРЛ прежде всего представляет собой расстройство системы эмоциональной регуляции. Эмоциональная дисрегуляция в свою очередь объясняется высокой эмоциональной уязвимостью в сочетании с неспособностью регулировать эмоции. Чем больше эмоционально уязвим индивид, тем больше его потребность в эмоциональной регуляции. Вся трагедия в том, что индивиды с ПРЛ эмоционально уязвимы и в то же время не обладают нужными навыками эмоциональной модуляции, а также в том, что эти трудности коренятся в генетической предрасположенности, которая усиливается при определенных переживаниях, связанных с окружением.

Посылка относительно крайней эмоциональной уязвимости соответствует эмпирическим описаниям, разработанным в совершенно разных исследовательских школах как в отношении парасуицидальных индивидов, так и индивидов с ПРЛ. Я провела обзор этих работ в главе 1. В совокупности эмоциональная картина как парасуицидальных, так и пограничных индивидов представляет собой хронически негативный аффективный опыт. Неспособность сдерживания неадаптивных, эмоционально обусловленных действий - это, по определению, составляющая пограничного синдрома. Внимание к аффективной дисрегуляции как аспекту ПРЛ обычно сосредоточено на континууме «депрессия- мания» (напр., Gunderson & Zanarini, 1989). Я, наоборот, использую термин «аффект» в более широком значении и предполагаю, что индивиды с ПРЛ испытывают трудности с регуляцией, которые распространяются на несколько систем (если не на все системы). Хотя высока вероятность того, что эмоциональная дисрегуляция наиболее выражена по отношению к отрицательным эмоциям, индивиды с ПРЛ, по всей видимости, испытывают трудности и с регуляцией положительных эмоций и их последствий.

Эмоциональная уязвимость

Характеристики эмоциональной уязвимости включают высокую чувствительность к эмоциональным раздражителям, эмоциональную интенсивность и медленное возвращение к исходному эмоциональному состоянию. «Высокая чувствительность» означает, что индивид реагирует быстро и обладает низким порогом чувствительности, т. е. для вызова эмоциональной реакции не требуется сильного раздражителя. События, которые оставляют равнодушными большинство людей, могут беспокоить эмоционально уязвимого человека. Чувствительный ребенок эмоционально реагирует на малейшую неудовлетворенность или неодобрение. Если это взрослый человек, его может вывести из себя, например, известие о том, что терапевт уезжает за город на выходные, хотя у большинства других пациентов это не вызовет эмоциональной реакции. Чем чревата эмоциональная уязвимость для терапии? Я думаю, это очевидно. Многие терапевты и родственники больных с ПРЛ знают по опыту, что с этими индивидами приходится обращаться чрезвычайно осторожно, как с неким хрупким предметом, но даже особые меры осторожности не всегда предохраняют от болезненных чувств.

«Эмоциональная интенсивность» означает, что чувства индивидов отличаются чрезвычайной силой, их ощущение мира драматично. Недостаток этой особенности в том, что расставание, например, может вызвать глубокую, болезненную тоску; то, что для другого человека было бы легким недоразумением, будет воспринято индивидами данной категории как крайнее унижение; раздражение может перейти в гнев; из малейшего чувства вины может развиться сильнейший стыд; опасение может вырасти в панику или непреодолимый ужас. Что касается положительной стороны, то такие индивиды могут быть идеалистами, легко влюбляются. Им легче радоваться, они восприимчивы к духовному опыту.

Некоторые исследователи обнаружили, что возрастание эмоционального возбуждения, эмоциональной интенсивности сужает диапазон внимания индивида, поэтому эмоционально значимые раздражители приобретают еще большее значение, им уделяется больше внимания и сил (Easterbrook, 1959; Bahrick, Fitts, & Rankin, 1952; Bursill, 1958; Callaway & Stone, 1960; Cornsweet, 1969; McNamara & Fisch, 1964). Чем сильнее возбуждение, чем больше эмоциональная интенсивность, тем более направленным становится внимание. С клинической точки зрения это явление можно рассматривать как характеристику исключительно индивидов с ПРЛ. Однако очень важно помнить о том, что эти тенденции не являются патологическими, они характерны для любого индивида, находящегося в состоянии чрезвычайного эмоционального возбуждения. Малочисленность теорий и исследований, посвященных эмоциям как причине когнитивных процессов (по сравнению с большим количеством теорий о когнитивных процессах как причине эмоций), может быть результатом нашего видения индивидуального поведения как продукта рационального сознания (Lewis, Wolan-Sullivan, & Michalson, 1984), свойственного западной мысли.

«Медленное возвращение к исходному эмоциональному состоянию» означает, что чувства характеризуются продолжительностью. Здесь важно отметить, однако, что все эмоции относительно непродолжительны и длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Ощущение продолжительности эмоций возникает потому, что эмоциональное возбуждение, или настроение, как правило оказывает глубокое влияние на некоторые когнитивные процессы, которые в свою очередь связаны с активацией и реактивацией эмоциональных состояний. Г. Боуэр и его коллеги (Bower, 1981; Gilligan & Bower, 1984), проработав большой объем исследовательских работ, выяснили, что эмоциональные состояния 1) избирательно воздействуют на вспоминание аффективно окрашенного материала, что выражается в явлении сверхпамяти (имеет место в случае, когда эмоциональное состояние при вспоминании соответствует таковому при предшествующем обучении); 2) повышают эффективность обучения материалу, который согласуется с определенным настроением; 3) могут влиять на интерпретации, фантазии, проекции, свободные ассоциации, личностные прогнозы, а также социальные суждения таким образом, который соответствует нынешнему настроению. Эмоции могут, кроме того, дольше сохраняться у индивидов с ПРЛ ввиду большей интенсивности их чувств, о чем говорилось выше. При сильном эмоциональном возбуждении окружение (включая поведение терапевта) может получать избирательное внимание индивида, т. е. индивид реагирует на действия и события сообразно своему нынешнему настроению и пренебрегает другими.

Влияние настроения на когнитивные процессы обосновано с точки зрения теории эмоций как полносистемных реакций. Переживаемая эмоция интегрирует «под себя» всю систему. В некотором смысле удивительно, что эмоции вообще прекращаются, ведь эмоции, однажды активировавшись, включаются снова и снова. Медленный возврат к прежнему эмоциональному состоянию усиливает этот эффект, он также способствует высокой чувствительности к следующему эмоциональному раздражителю. Эта особенность может иметь важное значение для терапии данной категории пациентов. Индивиды с ПРЛ нередко признаются, что им требуется несколько дней, чтобы восстановиться после психотерапевтического сеанса.

Эмоциональная модуляция

Исследования эмоционального поведения свидетельствуют о том, что эмоциональная регуляция требует двух несколько парадоксальных стратегий. Индивид должен сначала научиться переживать и идентифицировать отдельные эмоции, жестко интегрированные в нейропсихологическую, поведенческо-экспрессивную и сенсорно-чувственную системы. Затем индивид должен научиться ослаблять эмоционально-значимые раздражители, которые либо реактивируют, либо усиливают имеющиеся отрицательные эмоции, или же научиться компенсировать вторичные дисфункциональные эмоциональные реакции. Как только интенсивная эмоция активируется, индивид должен суметь сдержать или помешать активации соответствующих его настроению образов, мыслей, оценок, ожиданий и действий.

Базовые эмоции мимолетны и в целом адаптивны (Eckman, Friesen, & Ellsworth, 1972; Buck, 1984). Постоянное сдерживание или прерывание отрицательных эмоций имеет, по-видимому, ряд дисфункциональных последствий. Во-первых, сдерживание может привести к игнорированию ситуации, вызывающей данные эмоции. Индивид, который никогда не испытывает гнев из-за несправедливости, вряд ли сможет запомнить несправедливые ситуации. Индивид может снова и снова попадать в чрезвычайно опасные ситуации, если он не испытывает связанного с опасностью страха. Индивид может испортить отношения с окружающими, если он сдерживает стыд, не позволяя эмоциям корректировать свое асоциальное поведение.

Во-вторых, сдерживание или прерывание отрицательных эмоций способствует эмоциональному избеганию. Если индивид научился вторичной эмоциональной реакции на отрицательные эмоции, сдерживание первичной эмоции лишает шансов на переучивание. Эта парадигма подобна парадигме научения избеганию. Животные, обученные избегать клетки с помощью электрошока, перестанут входить в клетку, даже если отключить электрический ток, а для переучивания они непременно должны снова войти в клетку. Инвалидирующее семейное окружение (его я опишу позже) весьма напоминает электрошоковую терапию. Индивиды с ПРЛ научаются избегать негативных эмоциональных раздражителей; у них развивается боязнь отрицательных эмоций. Однако без негативных переживаний индивид не сможет научиться переносить эмоции и не узнает о том, что выражение отрицательных эмоций не сопровождается наказанием.

В-третьих, нам просто неизвестны долгосрочные последствия сдерживания и прерывания эмоций. Этот вопрос остро нуждается в изучении. Есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что эмоциональные переживания и катарсис ведут к менее стрессовым негативным эмоциональным состояниям. Существуют также доказательства того, что эмоциональный катарсис скорее повышает эмоциональность, чем снижает (обзор этих исследований см. в: Bandura, 1973). При каких условиях эмоциональное переживание способствует прогрессу терапии, а не мешает ему - важный вопрос, которому до сих пор не уделяли должного внимания.

Джон Готтман и Линн Катц (Gottman & Katz, 1990) выделили четыре вида процессов или способностей эмоциональной модуляции. Сюда относятся следующие способности: 1) сдерживания неадекватного поведения, связанного с сильным негативным или позитивным аффектом; 2) саморегуляции физиологического возбуждения, связанного с аффектом; 3) перенаправления внимания в присутствии сильного аффекта; 4) самоорганизации для координированных действий ради достижения внешней, не привязанной к настроению цели.

Принцип изменения, или модулирования, эмоциональных переживаний посредством изменения эмоционально зависимого поведения или сопротивления ему выступает одним из важнейших принципов, лежащих в основе экспозиционных техник поведенческой терапии. Помимо непосредственного повышения степени эмоциональности, неадекватное, привязанное к настроению поведение обычно ведет к последствиям, которые вызывают другие нежелательные эмоции. Координированные действия, служащие достижению той или иной внешней цели, обеспечивают жизненный прогресс. Таким образом, подобное поведение обладает долгосрочным потенциалом повышения положительных эмоций, снижения стресса и, соответственно, снижения эмоциональной уязвимости. Кроме того, такие действия выступают противоположностью привязанного к настроению поведения. Это один из примеров того, как действия человека могут изменить его эмоциональное состояние. Подробнее об этих принципах говорится в главе 11.

Воздействие на эмоции посредством изменения уровня физиологического возбуждения - принцип, лежащий в основе некоторых терапевтических стратегий изменения эмоций, таких как разновидности релаксационной терапии (включая десенситизацию), применение определенных медикаментов и обучение дыхательным техникам при терапии панических расстройств. Способность модулировать связанное с аффектом психологическое возбуждение означает, что индивид способен не только снизить сильное возбуждение, связанное с некоторыми эмоциями - такими, например, как гнев и страх, - т. е. успокоиться, но и повысить слабое возбуждение, связанное с другими эмоциями - такими, например, как грусть и подавленность (т. е., образно выражаясь, «встряхнуться»). Обычно для этого требуется способность заставить себя произвести действие, даже вопреки настроению. Например, одна из основных техник в когнитивной терапии при лечении депрессии - составление плана действий и его выполнение.

Многие ученые подчеркивали важную роль контролирования внимания как способа регуляции контакта с эмоциональными раздражителями (напр., Derryberry & Rothbart, 1984, 1988). Перенос внимания на положительный раздражитель может поддержать или повысить действующее существующее возбуждение и положительные эмоции; перемещение внимания в сторону от отрицательного раздражителя может ослаблять или ограничивать отрицательное возбуждение и отрицательные эмоции. Таким образом, индивиды, способные контролировать направленность внимания и перемещать его -два взаимосвязанных, но разных процесса (Posner, Walker, Friedrich, & Rafal, 1984), - имеют преимущество в регуляции своих чувств.

Индивидуальные различия в контроле внимания очевидны еще в раннем возрасте (Rothbart & Derryberry, 1981) и проявляются у взрослых в форме устойчивых характеристик темперамента (Keele & Hawkins, 1982; Derryberry, 1987; McLeod, Mathews, & Tata, 1986). Этот момент представляет особый интерес в свете данных, свидетельствующих о половых различиях в реакциях внимания под воздействием стресса (Nolen-Hoeksema, 1987). Так, было сделано заключение, что у женщин, по крайней мере в состоянии депрессии, наблюдаются более связанные с мыслями реакции внимания, чем у мужчин. Мысли на тему своего подавленного состояния в свою очередь генерируют депрессивные объяснения причин такого состояния, которые еще больше усугубляют депрессию и приводят к большей беспомощности перед будущими проблемами (Diener& Dweck, 1978). И наоборот, мужчины более склонны прибегать к отвлекающим действиям, которые нейтрализуют депрессивное состояние. Представляется вполне разумным выдвинуть гипотезу о том, что неспособность отвлечься от негативных, эмоционально значимых раздражителей может быть важной частью эмоциональной дисрегуляции, характерной для индивидов с ПРЛ, каковыми, как уже упоминалось, являются преимущественно женщины.

Биологические основы

Механизмы эмоциональной дисрегуляции в ПРЛ непонятны, однако проблемы реактивности лимбической системы и контроля внимания могут иметь важное значение. Система эмоциональной регуляции характеризуется сложностью, однако есть основания полагать, что дисфункция выступает результатом действия некоего общего фактора у всех индивидов с ПРЛ. Биологические причины могут предположительно образовывать диапазон от генетического влияния и неблагоприятных внутриутробных событий до средовых воздействий на развитие мозга и нервной системы в раннем детстве.

Р. Каудри и соавторы (Cowdry et al., 1985) сообщают о данных, свидетельствующих о возможности низкого порога активации лимбических структур у некоторых индивидов с ПРЛ, соотнося систему мозга с функцией эмоциональной регуляции. В частности, Р. Каудри и его коллеги замечают точки пересечения у симптомов парциальных приступов, эпизодических нарушений контроля и ПРЛ. Положительный эффект противосудорожных препаратов (carbamasepine) на индивидов с ПРЛ, нейрофизиологическую область воздействия которых составляет лимбическая зона, служит еще одним доказательством этому (Gardner & Cowdry, 1986, 1988).

Другие исследователи сообщают, что у пациентов с ПРЛ наблюдалось значительно больше случаев электроэнцефалографической дисритмии, чем у пациентов контрольной группы, страдающих депрессией (Snyder & Pitts, 1984; Cowdry et al., 1985). П. Андрулонис и его коллеги (Andrulonis et al., 1981; Akiskal et al., 1985a, 1985b) пытались привязать неврологически обусловленные дисфункции к ПРЛ. Однако в своих экспериментах они не использовали контрольные группы, поэтому их результаты трудно интерпретировать. Наоборот, Дж. Корнелиус и его соавторы (Cornelius et al., 1989) провели обзор нескольких исследований, в которых индивиды с ПРЛ сравнивались с пациентами, проявляющими симптомы других психических расстройств. Они были уравнены по характеристикам электроэнцефалограммы; отсутствию отягощенной наследственности (умственной отсталости, эпилепсии или неврологических расстройств); результатам выполнения батареи тестов, применяющихся для оценки основных сфер когнитивного функционирования; истории нейрологического развития. Интересен тот факт, что Корнелиус и его соавторы действительно сообщают о данных, свидетельствующих о раннем возникновении паттернов пограничного поведения у индивидов с ПРЛ. Например, вспышки раздражения, катание по полу и удары головой о стену чаще наблюдались у тех детей, которым позже ставили диагноз «пограничное расстройство личности», чем у детей, у которых позже обнаруживалась депрессия или шизофрения.

Еще одна стратегия исследования, предназначенная для обнаружения влияния на поведение биологических факторов, - сравнение различных поведенческих дисфункций у членов семьи индивидов с ПРЛ. При изучении характеристик ближайших родственников индивидов с ПРЛ был обнаружен более высокий по сравнению с другими категориями процент аффективных расстройств (Akiskal, 1981; Andrulonis et al., 1981; Baron, Gruen, Asnis, & Lord, 1985; Loranger, Oldham, & Tulis, 1982; Pope et al., 1983; Schulz et al., 1986; Soloff & Millward, 1983; Stone, 1981), а также тесно связанных с ними черт личности, например гистрионических и антисоциальных характеристик (Links, Steiner, & Huxsley, 1988; Loranger et al., 1982; Pope et al., 1983; Silverman et al., 1987), и симптомов пограничного расстройства личности (Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz, & Frankenburg, 1988), чем среди родственников пациентов контрольных групп. Однако многие другие исследователи не смогли найти подобные связи, когда проводился контроль всех значимых характеристик (см. обзор в: Dahl, 1990). Такое исследование, проведенное С. Торгерсеном (Torgersen, 1984), говорит скорее о психосоциальной модели передачи заболевания, чем генетической. Почти не проводились исследования, направленные на установление связей между характеристиками темперамента индивидов с ПРЛ и сведениями о генетической и биологической этиологии данных свойств темперамента. Такое исследование крайне необходимо. […]

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Монография Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности посвящена новому направлению психотерапии - диалектико-поведенческой терапии (ДПТ), разработанной признанным специалистом в области психического здоровья д-ром Маршей М. Линехан. Дополнением к монографии служит Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности. Книга будет несомненно интересна специалистам в области психотерапии, клинической психологии и социальной работы - всем, кто занимается работой с "пограничными" пациентами.