Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

Возрастная специфика антиципационных механизмов неврозогенеза

Во второй главе подробно представлена и рассмотрена выдвинутая и отстаиваемая автором (В.Д. Менделевичем) антиципационная концепция неврозогенеза. Доказана роль антиципационных механизмов в формировании невротических расстройств у взрослых. Однако недостаточно изученным до настоящего времени можно считать сравнительно-возрастной аспект антиципационной концепции неврозогенеза, существование специфических особенностей функционирования антиципационных механизмов и вероятностного прогнозирования у лиц разных возрастных групп при формировании невротических расстройств.

С целью изучения специфических особенностей и закономерностей антиципационных механизмов неврозогенеза у лиц разных возрастных групп нами было проведено исследование, результаты которого приведены ниже. Клинико-психопатологическому и патопсихологическому обследованию подвергались пациенты с невротическими расстройствами. Пациенты были сгруппированы в четыре группы: 1) дети (от 4 до 12 лет) - 14 человек; 2) подростки (от 13 до 18 лет) - 17 человек; 3) лица зрелого возраста (от 18 до 60 лет) - 27 человек и 4) пожилые лица (старше 60 лет) - 12 человек. Всего было обследовано 70 пациентов с невротическими расстройствами. В качестве экспериментально-психологических методик использовались классический и модифицированный варианты теста фрустрационной толерантности Розенцвейга.

Клинико-психопатологическое исследование группы детей продемонстрировало, во-первых, значимость параметра неспрогнозированности события, ставшего впоследствии психотравмирующим и вызвавшего невротические расстройства. Среди детей с невротическими симптомами (тиками, заиканием, диссоциативными, соматоформными, тревожно-фобическими, диссомническими расстройствами, энурезом и энкопрезом) подавляющее большинство (71,4% - Р<0,01) полностью исключали из процесса прогнозирования психотравмирующее событие. Ретроспективно было выявлено, что события оказывались для них абсолютно неожиданными. К подобным психотравмам в детском возрасте относились: резкое, не вытекавшее из «логики событий» действие со стороны сверстников, родителей или педагогов, как правило, в период игровой деятельности и в виде неуместной шутки. Из анамнестических сведений (со слов родителей) становилось известным, что такие дети были не готовы к быстрой смене внешних обстоятельств и поведения окружающих в принципе. Они обычно медленно переключались от одного вида деятельности к другому, были несколько заторможенными и пугливыми в отношении всего нового, особенно в ситуациях быстрой смены обстановки. Удалось выявить, что их роднила стратегия нацеленности в прогнозировании событий лишь на один выработанный в процессе научения ход событий. Первой аффективной реакцией на значимое событие у обследованных детей были растерянность и недоумение. Дети не понимали, по какой причине произошло не то событие, которого они ожидали. В структуре их индивидуальности были отмечены признаки парциального инфантилизма.

В группе пациентов подросткового возраста с клиническими проявлениями невротических расстройств (астенических, депрессивных, ипохондрических, дисморфофобических, диссоциативных, обсессивно-компульсивных и иных) была также отмечена роль неожиданно возникавшего психотравмирующего события. В отличие от группы детей, у подростков вслед за действием психотравмы значительно чаще отмечался не аффект недоумения, а эмоция обиды, что в большей степени было характерно и для группы взрослых пациентов с невротическими расстройствами. Подростки повышенно эмоционально реагировали на «не входившее в их планы» поведение и поступки окружающих, пытались воздействовать на ситуацию с целью преобразования ее в желанную. Особенно остро подростки переживали неспрогнозированное ими поведение близких людей и родственников. Эмоция обиды сочеталась с ригидными фиксированными размышлениями о несправедливости людей и мира, истоках нечестности, неверности, предательства со стороны значимых лиц. Можно было отметить тот факт, что неспрогнозированное психотравмирующее событие, вызывавшее невротические расстройства у подростков, приводило их к своеобразной ценностной переориентации, фиксированности на морально-нравственных основах поступков и поведения людей. При этом практически не подвергалась анализу собственная нацеленность лишь на желанное, ожидаемое развитие событий и поведение участников коммуникации.

У взрослых обследованных с невротическими расстройствами (соматоформными, диссоциативными, обсессивно-компульсивными, а также с реакциями адаптации) формирование симптоматики происходило в четыре этапа. На первом (когнитивном), возникавшем непосредственно вслед за действием психотравмирующей ситуации, психическая деятельность пациентов была направлена на осознание случившегося. Происходила своеобразная «ориентировка на местности» (фаза ориентации). Пациенты пытались понять новые условия, в которые были поставлены ситуацией, выявить отрицательные и положительные стороны нового статуса, т.е. «сориентироваться в настоящем». Во второй фазе когнитивного этапа больными производилась оценочная психическая деятельность. Событие ранжировалось по значимости, степени влияния на всевозможные стороны жизни пациента, принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой. Кроме этого, фаза оценки использовалась больными для ответов на вопрос о причинах конфликта, виновниках возникшей ситуации. Как правило, тщательно и скрупулезно воспроизводилась в памяти и анализировалась ситуация и весь комплекс факторов, предшествовавших ей. При этом пациент в своих размышлениях иногда доходил до воспоминаний детства, обид, нанесенных ему в течение жизни. Особо его интересовала оценка степени собственной и чужой ответственности в происшедшем психотравмирующем событии, анализ того, что можно было бы изменить, для того чтобы этого не произошло.

Анализ эмоциональных переживаний (обиды, недоумения и разочарования, последнее из которых практически не наблюдалось в группах детей и подростков), наблюдавшихся на первом этапе, показал, что они базировались не только на мотивационных особенностях преморбидной личности, но и на некоторых когнитивных особенностях. Оказалось, что все первичные эмоциональные переживания сформировались у обследованных больных на основе неожиданно возникших психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражал несовершенство (или, по крайней мере, специфику) механизмов антиципации. Как правило, обида - наиболее широко представленное на первом этапе психическое переживание у взрослых - возникала вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотношения.

Вслед за когнитивным этапом формирования невротических расстройств возникал аффективно-мотивационный. Длительность первого колебалась от нескольких дней до нескольких недель, продолжительность второго достигала нескольких месяцев. Аффективно-мотивационный этап можно считать наиболее хорошо изученным и описанным в неврозологической литературе. Поведение больных на этом этапе полностью вытекало из аффективно насыщенной патологии, действия диктовались эмоциональными переживаниями, воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде и о продолжающемся психотравмирующем воздействии неразрешенного конфликта. Вероятностное прогнозирование будущего блокировалось ярко выраженными аффективными расстройствами. Пациенты были нацелены на поверхностный анализ происшедшего, своего поведения и поведения обидчиков или размышляли о настоящем психическом неблагополучии, поскольку аффективные нарушения сочетались с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. Следует заметить, что на этом этапе внимание больных особенно привлекало их самочувствие. Именно в этот период появлялся комплекс соматизированных невротических расстройств. Пациенты были сосредоточены на настоящем, искали помощи и сочувствия чаще в связи с психосоматическими проявлениями. Своеобразное общеневротическое «бегство в болезнь» могло рассматриваться, с одной стороны, как уклонение от трезвой оценки реальности и неспособность разрешить конфликт, с другой - как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стереотипа собственных действий и поступков.

В дальнейшем наступал антиципационный этап формирования невротических расстройств, в процессе которого происходил выбор альтернативы: либо пациент создавал когнитивную базу для использования методов психологической компенсации и самостоятельно справлялся с аффективной симптоматикой, либо особенности антиципации не позволяли ему применять психокоррекционные действия, и невротическая реакция переходила в стойкое невротическое расстройство. В группах взрослых больных неврозами, наблюдавшихся нами, неврозогенез протекал по второму пути. Пациенты с различными клиническими формами невротических расстройств при структурировании будущего были нацелены на моновариантный прогноз, который заключался в однозначно пессимистической оценке исходов разрешения конфликта, признании малозначимости собственной роли в возможном разрешении ситуации и отказе представить себе пути положительного исхода ситуации. Четвертый (поведенческий) этап определял выработку стратегии поведения в новых условиях, когда конфликт продолжал оставаться неразрешенным и с психопатологическими феноменами сочетались субъективно тяжело протекавшие вегетативно-сосудистые и другие соматические эквиваленты психических расстройств. Стратегия поведения больных заключалась как в типичных невротических реакциях и защитных механизмах действий (невротические ритуалы, ограничительные формы поведения и пр.), так и в специфических способах использования методов психокоррекции.

Специфическими клиническими особенностями антиципационной деятельности пациентов с невротическими расстройствами пожилого возраста являлось относительное преобладание (в сравнении с другими возрастными группами) поливариантного типа вероятностного прогнозирования. В силу повышенной тревожности пациенты были склонны предвосхищать значительно большее количество негативного развития значимых ситуаций, чем представители иных групп обследованных. Несмотря на это, у подавляющего большинства из них невротические расстройства (чаще соматоформные, депрессивные и тревожно-фобические) возникали вслед за неспрогнозированными психотравмами.

В связи с поставленной целью обнаружения специфических особенностей антиципационных механизмов неврозогенеза у лиц разных возрастных групп особо следует отметить тот факт, что у пациентов пожилого возраста чаще, чем у больных иного возраста в клинической картине заболевания появлялась антиципационно опосредованная эмоция разочарования (табл. 12).

Таблица 12. Сравнительная представленность антиципационно опосредованных эмоциональных феноменов у обследованных

Полученные клинические данные позволяют отметить, что с возрастом в структуре невротических расстройств отмечается тенденция уменьшения частоты появления аффекта недоумения (растерянности) и увеличения такого эмоционального переживания, как разочарование. Эмоция обиды достоверно чаще встречается у подростков, взрослых и пожилых пациентов по сравнению с детьми. Доказано, что все перечисленные эмоциональные феномены являются производными антиципационных паттернов. Следовательно, различная частота появления аффекта недоумения (растерянности), обиды и разочарования в структуре невротических расстройств у лиц разного возраста может указывать на специфические возрастные параметры функционирования механизмов антиципации. Можно предполагать, что отсутствие в детском возрасте чувства разочарования (так же как и малая представленность аффекта недоумения у пожилых) обусловлено развитием и совершенствованием в процессе социализации и научения механизмов вероятностного прогнозирования, коммуникативного аспекта антиципации.

Как показали результаты сравнительного патопсихологического исследования, профиль фрустрационных реакций (по тесту Розенцвейга) больных неврозами различных возрастных групп по большинству показателей достоверно различался. Существенные различия были отмечены по следующим показателям реакций на фрустрирующие события: Е (экстрапунитивной направленности), OD (препятственно-доминантные), ED (эгозащитные), М (импунитивной направленности) и GCR (групповой конформной реакции). Наибольшие различия наблюдались по показателю OD - препятственно-доминантных реакций. Их суть заключается в выборе испытуемым в процессе проективного психологического эксперимента реакций, спецификой которых является фиксированность на психотравме, склонность анализировать лишь причины и особенности события, а не способы разрешения конфликта. Разница по данному показателю оказалась достоверной (р<0,05). Наибольшие различия наблюдались в таких возрастных группах, как подростки (32,0%) и дети (14,0%). Преобладание типа реакции OD у подростков может указывать на малый опыт общения подростков, страдающих невротическими расстройствами, что позволяет предполагать зависимость между этиопатогенезом невротических расстройств и нарушениями процесса социализации подростков, приобретения опыта межличностного общения.

Значительные различия в обследованных группах наблюдались по показателю GCR (групповой конформной реакции), где разница составила 17,4 (р<0,05). Различия наблюдались между взрослыми (62,8%) и детьми (45,4%). Различия и снижение по данному показателю в группе детей с невротическими расстройствами могут свидетельствовать о том, что адаптированность данных детей в данной конкретной группе ниже, чем у взрослых. Это, в свою очередь, может указывать на то, что нарушение нормальных взаимоотношений у детей с окружающими является предвестником развития невротических процессов и вероятностью формирования личности по типу «потенциального невротика». Различия наблюдались также по показателю ED, особенностью которого является реагирование, нацеленное на снятие с себя ответственности и психологической самозащиты. Разница составила 16,8 (р<0,05). Наибольшие различия наблюдались между детьми и подростками (54,1 и 37,3% соответственно). Преобладание типа реакции ED и значительное повышение по данному показателю в возрастной группе детей, больных неврозами, может свидетельствовать о том, что нарушения в сфере личности у них выше, чем у группы подростков.

Различия также наблюдались по показателю М - импунитивной направленности реакций, где разница составила 9,3 (р<0,05). Наибольшие различия наблюдались между взрослыми (54,1%), пожилыми (37,3%) и детьми. Повышение по данному показателю в группах больных более старшего возраста может свидетельствовать о повышенном комплексе защитных реакций, который менее характерен для иных возрастных групп. Более низкие показатели по данной шкале позволительно трактовать как свидетельство снижения комплексов защитных реакций в пожилом возрасте и еще недостаточно развитого комплекса защитных реакций в детском возрасте.

При исследовании вероятностного прогнозирования больных с невротическими расстройствами во всех возрастных группах с применением модифицированной методики Розенцвейга, направленной на оценку специфики антиципационной деятельности (структуры вероятностного прогнозирования), было выявлено следующее распределение типов вероятностного прогнозирования (табл. 13)

Таблица 13. Распределение типов вероятностного прогнозирования у обследованных (по данным патопсихологического эксперимента)

Как показали результаты патопсихологического эксперимента, преобладающим у обследованных больных с невротическими расстройствами оказался моновариантный тип вероятностного прогнозирования (64,3%), который выражается в склонности прогнозировать лишь один, строго заданный исход событий в условиях проективного теста. Вторым по частоте оказался поливариантный тип вероятностного прогнозирования (24,3%). Сравнительно-возрастные результаты, полученные на основании проведения модифицированного теста Розенцвейга, представлены в таблице 14.

Таблица 14. Распределение типов вероятностного прогнозирования у обследованных разных возрастных групп (по данным патопсихологического эксперимента)

На основании полученных результатов можно отметить несколько важных фактов и тенденций. Во-первых, среди лиц с невротическими расстройствами разного возраста имеется устойчивая тенденция к моновариантному типу вероятностного прогнозирования (данный тип встречается достоверно чаще иных во всех группах). Во-вторых, отмечается склонность к учащению выбора данного типа прогнозирования в детском и пожилом возрасте по сравнению с подростковым и зрелым периодами жизни. В-третьих, поливариантный тип вероятностного прогнозирования также достоверно чаще, чем нормовариантный, представлен у пациентов и имеет тенденцию к учащению в пожилом возрасте по сравнению с иными возрастными группами.

Проведенные клинико-психопатологические и патопсихологические исследования лиц, у которых невротические расстройства возникли в разном возрасте, позволяют констатировать следующее: антиципационный механизм этиопатогенеза невротических расстройств не является специфичным по параметру возраста пациента. У детей, подростков, взрослых и пожилых людей существенным в возникновении и формировании невротических симптомокомплексов следует признать несовершенство механизмов антиципации и вероятностного прогнозирования. Однако можно отметить некоторые возрастные особенности антиципационных механизмов неврозогенеза: преобладание патогенных моновариантного и поливариантного типов вероятностного прогнозирования во всех возрастных группах с доминированием у детей и пожилых.

Неврозология и психосоматическая медицина

В монографии представлены основные теории и концепции неврозогенеза, формирования психосоматических расстройств, описана феноменология и семиотика невротических и связанных со стрессом, соматоформных и психосоматических расстройств, анализируется структура личности потенциального невротика, неврозоустойчивой личности, характерные преморбидные особенности лиц, склонных к невротическому и псиохсоматическому типу реагирования. На основании собственных исследований описана антиципационная концепция неврозогенеза, специфика психопатологических и патопсихологических особенностей, приводятся методы и способы психотерапии и психофармакотерапии невротических и психосоматических расстройств. Монография ориентирована на психиатров, психотерапевтов, медицинских (клинических) и практически психологов, врачей различных специальностей, социальных работников, а также может использоваться студентами, изучающими клиническую (медицинскую) психологию и психиатрию.