Психодинамические модели в психиатрии

2. Модель конфликта и психотическая динамика. Спорные пункты понятий «дефект» и «защита от конфликта»

Зигмунд Фрейд (Freud, 1924) усматривал специфику психозов в том, что при них - в рамках массивного регрессивного процесса - «либидо» отделяется от «объекта» (подразумевается, в первую очередь, внутрипсихическое представление первичных для пациента персон), а также в том, что эти персоны (а также вообще психическое представление мира) перестают быть для пациента значимыми. Фрейд считает психоз попыткой реконструкции, при которой психотик, помимо прочего, посредством галлюцинаций, бредовых идей и другой «продукции» создает «новый мир». Эта формулировка Фрейда является едва ли не основным направлением в исследовании динамики влечений; он рассматривал психотический процесс как распределение психической «энергии» и тем самым предвосхитил определенные «я»-психологические структуральные точки зрения.

Фрейд понимал этот процесс, аналогично ситуации при неврозах, как ответ на конфликт. Подобным же образом Арлов и Бреннер много позже (1964) рассматривали существенные признаки психоза как (примитивное) использование защитных механизмов и понимали все психотические проявления как результат такого защитного процесса, правда, не упоминая о специфике внутрипсихического состояния, против которого направлена защита.

В противоречии с таким пониманием защиты от конфликта находится концепция дефицита «я» (заменяющая, преимущественно, «я»-психологическое направление психоанализа). В соответствии с этим представлением, при шизофрении речь идет о конституциональной (или приобретенной в процессе развития) слабости «я» и дефиците «я». В этой концепции определяющими являются не защита, не конфликт, а дефект, слабость.

Возникшие в 50-е годы и позже представления так называемой теории о связи объектов приблизили нас к клинической реальности и улучшили первоначально неточные описания слабости «я». Эта теория стала базисной для концепции само- и объект-представления. В соответствии с этой теорией слабость «я» связана с недостаточно согласованной структурой представления себя и объекта. Это ухудшает не только функционирование «я», о чем мы говорили и раньше, но также согласованность связи и соотношения между самим собой и объектом. Нарушение отношений с первичным объектом связи, как основа психической деятельности психотика, в свете этих представлений приводит к дефициту само- и объект-представления. Такой подход дал Кернбергу возможность обогатить и расширить степень дифференцированности первоначальной теории. Благодаря этому мы теперь лучше понимаем, почему многие пациенты, будучи внутри своих связей психотическими больными, могут часто вполне «нормально» себя вести и функционировать, порой даже проявляя удивительную интеллектуальную и творческую (в области культуры) работоспособность.

Эти представления Эдит Якобсон и Маргарет С. Малер, получившие дальнейшее развитие и дифференциацию в теории Кернберга, которые посвящены динамическому описанию нормального раннего развития ребенка, а также патологическому развитию как предрасположенности к психозам, чрезвычайно полезны. Данная теория, однако, менее пригодна для убедительного объяснения возникновения специфической слабости само- и объект-представления. Обращая внимание на то, что, как это показано в главе I этой книги, большинство психопатологических феноменов представляют собой отстранение от реакции на повреждение, мы вправе поставить вопрос о функциональной необходимости такой реакции и о том, не являются ли эти феномены процессом защиты, обороны или компенсации. Какую функцию несут эти процессы, имеют ли они положительное значение?

Считается, что элементы понимания этого уже представлены в модели Кернберга. Они косвенным образом вплетены в кернберговское понимание слабо изученного стремления к повторному слиянию (с матерью) и его представление о функции защиты (защитная регрессия). Вопрос о функциональной необходимости столь массивной регрессии, однако, недостаточно проработан. Мелани Кляйн и ее ученики сделали из этого соответствующие выводы. Они говорят о защищающем конфликте и даже однозначно формулируют этот конфликт с помощью гипотезы (для меня однозначно неприемлемой) об инстинкте смерти: это предопределенный и запрограммированный первичный агрессивный конфликт, который вследствие дополнительных неблагоприятных условий вызывает существенное внутрипсихическое напряжение, приводящее к тяжелому внутрипсихическому конфликту, который, в свою очередь, требует дальнейшего привлечения защитных механизмов. Свои критические соображения по поводу возможности такого рода конфликтов я выскажу позже. Мне представляется важным то обстоятельство, что такого рода понимание конфликта не только имеет ряд теоретических преимуществ (так как дает возможность понять защитные механизмы), но и типичным образом согласуется с повторяющимся терапевтическим опытом.

Именно у пациентов, у которых (под защитой интенсивных связей с психотерапевтом) существенные психотические механизмы локализуются и ослабляются, становится ясным постоянное противоречие между симбиотическим стремлением к слиянию и интенсивными тенденциями к дистанцированию, с одной стороны, и смертоносными фантазиями, с другой. Позже я обстоятельно разъясню, почему модель психоза, исходящая из понимания дефицита функционирования «я» и более дифференцированных представлений Кернберга и многих других, исходящих из дефицита само- и объект-представления, может быть использована лишь при самом высоком уровне динамического описания психотического состояния, без чего невозможно понимание целостной картины болезни. С другой стороны, лишь понимание, по крайней мере, большей части дефицитарности как защиты или как компромисса (пусть даже регрессивного и примитивного) внутри так называемого конфликта дает возможность интегрировать даже самые необъяснимые клинические наблюдения. К примеру, имеются неоспоримые факты, когда так называемая дефицитарность со временем может варьировать; определенные неблагоприятные условия даже при однократном появлении могут вызвать ее усиление. До сих пор было очевидным, что стресс или ситуация, при которой к человеку предъявляются чрезмерные требования, приводят к сбою в функционировании дефицитарной системы. Достойно, однако, внимания то обстоятельство, что не так уж редко неспецифические и случайные стрессоры действуют на психическое расстройство сильнее, чем действительно специфические воздействия. Бросается в глаза, что так называемая дефицитарность часто проявляется не всеобще, а избирательно, - это особенно важно для понимания того, что она служит для уменьшения внутрипсихического напряжения в качестве защитного, связанного с разгрузкой, механизма и в значительно меньшей степени проявляется в качестве дефицита функции или недостаточной выраженности проявлений клинической картины. Я могу это проиллюстрировать простым клиническим наблюдением.

Юная пациентка, страдающая шизофренией, когда ей впервые показали десять таблиц теста Роршаха, представила ряд параноидных ответов, связанных со структурой «я», часто абсурдного содержания; вершиной их было заявление, что в центре одной из таблиц стоит она сама рядом с Иисусом и что таблица вообще представляет Страшный суд.

Непредубежденный наблюдатель, прежде всего, предположит, что у этой женщины на первом плане представлены расстройства восприятия (в том числе вследствие структурального дефицита), в результате чего грубо искажается реальность «я». В дополнение к данному случаю следует добавить, что после окончания просмотра таблиц Роршаха пациентка обратилась к экспериментатору и спросила: «Быть может, Вы хотите еще что-нибудь услышать? Итак, на первой таблице изображены тазовые кости человека, на второй - два танцующих медведя, на третьей - два раскланивающихся кельнера, не так ли?» Таким образом, пациентка, которая искаженно воспринимает реальность, в то же самое время принимает мир так же, как и большинство людей, и дает общепринятые банальные ответы на тест Роршаха. В конце обследования она, между прочим, сказала: «Разумеется, все, что я говорила вначале, правда».

Конечно, речь идет не только о сомнительном, двойственном характере ответов на тест Роршаха, но и о подтверждении выраженности известного при шизофрении феномена, именуемого «двойной бухгалтерией», а также о значении элементарных расстройств восприятия как основы дефекта. На основании такого рода наблюдений создается впечатление, что на самом деле, если врожденные или приобретенные расстройства при психозах и существуют, то в сложной картине проявлений психоза эти гипотетические элементарные расстройства могут, по крайней мере, ослабляться. Фактом остается то обстоятельство, что состояние пациентки, несмотря на грубое искажение восприятия себя и окружающего мира, сопровождающееся психотическими переживаниями и воззрениями, не исключает ее обычного, свойственного большинству людей, восприятия самой себя и окружения. Впоследствии эта способность становится все более очевидной. Однако исходя из (болезненных) оснований, которые мы предполагаем в результате лечения изменить, пациент отдает предпочтение «психотическому» способу поведения (мы здесь говорим о «предпочтении» как о более точном и правильном слове, которое отражает интенциональный выбор пациента, даже когда речь идет о выборе психотического пути, хотя это принципиально не исключает способности к «нормальному» восприятию). Сделать следующий шаг нам поможет такое наблюдение:

30-летняя женщина-юрист, поступившая в связи с острым шизофренным психозом, через несколько часов успокоилась настолько, что ее стали демонстрировать студентам в аудитории. В прошлом она проявляла такой ум и образованность, что обсуждался вопрос об ее избрании в Бундестаг. В тот момент, когда доцент стал спрашивать ее, как скоро она собирается пойти домой и налаживать взаимопонимание с матерью, пациентка впала в выраженное кататоноформное состояние, стала совершать стереотипные движения, тихо разговаривать сама с собой и приводить свои движения в соответствие с движением часовой стрелки часов, находящихся в аудитории. Некоторое время спустя доцент спросил у нее, хорошие ли прогнозы у нового правительства. У пациентки тотчас же удивительнейшим образом изменилось состояние: она очень детально и рационально стала размышлять о текущей политической ситуации.

Достойным внимания мне кажется не только то, что предположение о преходящих элементарных расстройствах восприятия этой пациентки явно необоснованно, но и то обстоятельство, что дополнительные факторы (психосоциальные связи) столь же существенно значимы и специфичны для пациентки, как и правильное соотношение между близостью и дистанцированием с первичным объектом. Все это соответствует давно известной истине, что провоцирующая психоз ситуация не связана с неспецифическими стрессорами (военными событиями, голодом, нуждой или переутомлением), но зависит от утраты объекта или, наоборот, запутанности связей, имеющих интимное значение. Такие достаточно специфические для психотической личности события поразительно часто оказываются взаимосвязанными с внезапным возникновением психотических эпизодов.

Эти клинические наблюдения утверждают нас в предположении, что установленные психические расстройства не являются проявлением дисфункции или нарушения равновесия при предъявлении чрезмерных требований к (дефицитарному) функционированию «я», но (аналогично ситуации при невротической симптоматике) представляют собой картину примитивных защитных механизмов. Следует принимать во внимание, особенно при терапевтических усилиях, направленных на локализацию или ослабление этих защитных механизмов, явное существование противоположных констелляций (например, стремление к экстремальной симбиотической близости или тенденция к слиянию, с одной стороны, и одновременно стремление к экстремальному дистанцированию с враждебностью, ненавистью и деструктивными тенденциями - с другой). Все это не может не вызвать предположения о том, что внутрипсихическая напряженность, которая мобилизует эти защитные механизмы, вероятнее всего, исходит из внутрипсихических противоположностей, которые, в конечном счете, являются конфликтом с вытекающим из него способом поведения.

Обращает на себя внимание, что значительное число авторов, которые считают конфликты важным компонентом психотической динамики, испытывают большие затруднения при попытке точно обозначить и назвать эти конфликты. Даже такой знаток, как Джон Фрош, в своей монографии о психотическом процессе (Frosch, 1983), описывая типы встречающихся защитных механизмов во взаимосвязи с функционированием «я», считает эти состояния конфликтом. Так же, как и другие авторы, он описывает примитивные механизмы психотических расстройств (напряженность и экстериоризация, отрицание, проективная идентификация и т. д.).

Все это хорошо известно и вряд ли может быть оспорено. Известно и то, что у психотиков имеет место дисфункция (вследствие действия защитных механизмов или в связи с существенной структурной недостаточностью) в виде, например, неспособности к различению «я» и «не я», уменьшения целостности и связанной с этим склонности к дезинтеграции. На вопрос о типах конфликтов, имеющих значение при психотической динамике, большинство авторов не дают ответа (за малым исключением, в частности, Ракамье и Паше). Давая определение конфликта, авторы уклоняются от фрейдовского направления и делают предположение, что это конфликт между «я» и реальностью (оставляя без ответа вопрос о том, является ли этот конфликт внутрипсихическим), или, забыв о поиске конфликта, с особой детализацией пытаются описать слабость «я» психотиков или, говоря современным языком, их «ранимость». Мы имеем существенное основание предполагать, что значительная часть так называемой слабости «я» не является первичной данностью, но есть результат (или неизбежное следствие) защитного процесса, при котором вполне правомерно ставить вопрос о том, что в данном процессе является защитой, а что - компенсацией.

Можно с законным правом возразить, что вполне естественно возникшие вопросы поставлены не вполне корректно, так как невозможно различить, где конфликт, приводящий к защите, а где компенсация обусловленных конфликтом недостаточности и дефицита. Итак, почему это вообще называется конфликтом? Только ли из потребности установить единство и провести аналогию с концепцией неврозов? Быть может, для объяснения психозов следует исходить не из концепции врожденной или приобретенной ранимости, ранней травматизации, блокады или нарушения процесса развития или недостаточности материнской заботы (то есть концепции «болезни, связанной с недостаточностью»), а из понимания внутрипсихического напряжения и дисфункции?

Мой ответ достаточно сложен, так как указанные факторы в большей или меньшей степени вовлечены в психогенез и психодинамику психотического состояния. Мы не подвергаем сомнению значение дефицита материнской заботы или тяжелой ранней травмы. Однако для меня более приемлемой является модель, при которой, не исключая перечисленных выше компонентов, учитывается состояние чрезвычайного противопоставления противоположных мотиваций, отраженных в переживаниях и поведении психотика. Это особенно заметно в рамках длительного интенсивного психоаналитического лечения психотических пациентов, когда возникает мощное стремление к агрессии вследствие одновременного возникновения противоположных мотиваций (например, стремление к слиянию и непереносимый страх утраты «я»). В следующей главе у нас будет возможность ближе познакомиться с примерами такой противоречивости. Таким образом, противоречивость является центральным направлением развития психоза. Модели, пренебрегающие этой составляющей конфликта, являются неприемлемыми. К тому же, такая связанная с конфликтом психотическая структура имеет большое значение - не только практическое (постоянные обострения, хронификация, сопротивление терапии, блокирование приобретения нового опыта и способности к управлению своими поступками), но и теоретическое.

Большое число наблюдений и терапевтический опыт утверждают нас в мысли, что конфликт не является вторичным, побочным феноменом, а с самого начала имеет центральное и основное значение. Именно об этом свидетельствуют клинические наблюдения и терапевтический опыт при интенсивном психоаналитическом лечении психозов, которое проводила Мелани Кляйн с учениками. Она высказала предположение о том, что при психозах имеется изначальный запрограммированный конфликт, который она определяет как первичный агрессивный конфликт, используя для его объяснения гипотезу о влечении к смерти. Однако лишь очень небольшое число авторов серьезно воспринимают такую картину внутрипсихического конфликта и утверждают значимость первичного конфликта (как необходимого для введения в действие защитного механизма). Именно по этому пункту я хочу высказать замечания, дабы избежать недоразумений.

а) В противоположность сторонникам М. Кляйн, я не считаю, что агрессия и развивающийся конфликт являются первичным состоянием. Ни психоаналитический опыт, ни этиологические изыскания, ни биологические данные, подтверждающие понятие первичной деструкции «я», называемой «первичным мазохизмом», ни даже деструктивные влечения (влечение к смерти) не дают для этого оснований. Даже удерживание в психотической динамике чрезвычайно выраженной агрессии, безусловно, является следствием нарушенных связей с первичным объектом и возникшей позже действующей структуры, постоянно продуцирующей фрустрацию (Mentzos, 1985). Здесь нет речи о конфликте между либидо и первичной агрессией.

б) Речь не идет также о конфликте, который был бы сравним с конфликтом при психоневрозах (когда мы представляем его как «зрелый» конфликт между «оно» и «сверх-я»).

Быть может, понятие «конфликт», которое я постараюсь коротко обрисовать, не вполне подходящий термин, так как он понимается в рамках психоанализа и имеет ограничения в отношении психодинамики психоневрозов. Однако, за неимением лучшего, я предпочитаю использовать этот термин с соответствующими объяснениями того, как я понимаю его применение во взаимосвязи с динамикой психозов.

Я исхожу из того, что общая внутрипсихическая противоречивость, которая и является основным конфликтом, представляет собой всеобщую ступень развития и взаимосвязанную с этой ступенью задачу, которая в психическом онтогенезе каждого человека принимает образ конфликта. Эта закономерная последовательность возникающих задач, связанных с основным конфликтом, является центральной осью как нормального, так и патологического развития. Различие между здоровым и психически больным состоит не в самом факте возникновения таких задач и конфликтов, а в том, как они преодолеваются. Другого не дано. Все люди решают и могут разрешить конфликты. Вопрос состоит в том, как решаются эти задачи и преодолеваются эти конфликты.

Благоприятное окружение, под которым подразумевается забота любящей матери при минимальной вероятности грубых травм, а также наличие «триангуляции» (что равнозначно полноте двойственной связи мать-дитя с возникновением третьей важной персоны - отца) способствует разрешению этой задачи. И, напротив, неблагоприятные условия в этой формирующей ребенка среде могут приводить к застыванию форм противостояния.

Находясь в тесной взаимосвязи и будучи биполярно направленными, в норме эти задачи интегрируются. Общим для всех является противоречие между тенденциями в направлении «я» и в направлении объекта (более правильным, хотя и более длинным определением будет «противоположные тенденции, направленные на обслуживание собственного „я" и на объект», или, может быть, в качестве элегантной альтернативы следует употреблять более точные греческие выражения: противопоставление тенденций аутофилии и аллофилии).

Если этот процесс интеграции подвергается тяжелой травме путем фрустрации и вообще из-за недостатка удовлетворенности и (или) активации (а также нередко из-за избалованности и избытка раздражителей), то диалектическая задача снятия внутренних противоречий путем интеграции не выполняется. Это вызывает нежелательное внутрипсихическое напряжение, которое постоянно усиливается и принуждает к включению механизма ложного освобождения от конфликта вместо нормального снятия противоречия путем интеграции. Такое ложное освобождение проявляется либо в виде защиты от конфликта путем его проявления (например, через отрицание или экстериоризацию конфликта), либо в одностороннем застывшем предпочтении или поляризации присущей данной личности биполярности (например, через тотальный нарциссический уход к аутизму путем пренебрежения и блокирования связей с объектом).

Компенсаторные процессы связаны с необходимостью восстановления утраченных функций и проявляются в защитных мерах, источником которых является фрустрация или дефицитарные проявления. Это влечет за собой нарциссический шизофренный отход, при котором на втором этапе вследствие устрашающей, непереносимой пустоты, страха и чувства одиночества возникает напоминающее голод влечение к объекту, или «объектное голодание», что, в свою очередь, является источником «продуктивной» симптоматики (определенные формы бреда и галлюцинаций). Таким образом, возникает новый галлюцинаторно-параноидный мир. Всеобщее переведение конфликта в систему внешних связей наряду с экстериоризацией утраты связи с объектом привязанности и значительной частью собственного «я» приводит к попытке восстановления и компенсации через так называемую продуктивную психотическую симптоматику. В следующей главе мы увидим, что в действительности психотическая симптоматика имеет не только защитную функцию, но часто несет в себе аспект компромиссного эрзац-удовлетворения (эту последнюю функцию детально описал в своей диссертации Лемпа).

Я надеюсь, что эти рассуждения свидетельствуют о необходимости концептуализации и понимания того, каким образом при нормальной биполярности психических процессов возникает конфликт. Вообще-то вопрос о том, как возникает внутренняя противоречивость, не имеет достаточно точного ответа. Суждение, что это - противостояние между нарциссическими и связанными с объектом тенденциями, будучи правильным и достойным внимания, носит, однако, слишком общий характер. Ниже мы представим различные формы возможных парных противостояний. Для их понимания мы используем представления и модели психоаналитический психологии развития.

Первой и, пожалуй, важнейшей задачей психического развития, которая должна быть разрешена, является необходимость самоопределения и дифференциации «я» и объекта. Эта задача уже в самом своем определении несет потенциальный конфликт в форме конкуренции сильной тенденции индивидуализации и противоположной тенденции - сохранения симбиоза или слияния. При благоприятных условиях эти противостоящие мотивационные констелляции конструктивно разрешаются.

Вместе с тем, у маленького ребенка появляется следующая задача становления, которая заключается в трудной интеграции положительного и отрицательного в себе самом, в образовании внутренней картины мира (на принятом психоаналитическом языке - интеграция «добра» и «зла» в субъективном и объективном).

Позднее возникает третья актуальная задача - снятие противоречия между автономией и зависимостью, которая в благоприятном окружении конструктивно разрешается и способствует спокойному дальнейшему развитию.

В рамках нашей тематики сосредоточимся на первой задаче, важной для нас. Неблагоприятная первичная связь с объектом, делающая невозможным конструктивное разрешение первой задачи, приводит к тому, что постепенное становление само- и объект-представления происходит размыто, нечетко и слабо выражено. Это приводит к возникновению «структурного дефицита», что несет в себе опасность отрицательного влияния на функционирование «я» и в определенной степени означает дефицитарность. Мне особенно близко утверждение, что этот приобретенный дефицит (и возникшая ранимость) является неотъемлемой частью противостояния или конфликта, который остается действенным как актуальная взаимосвязь противоположных мотиваций. Таким образом, патологическое развитие нельзя рассматривать как нечто статичное. Это должно относиться и к понятию дефекта, который нужно представлять себе как процесс.

Те, кто страдает от описанного конфликта, одновременно испытывают сильное влечение к объединению с объектом и страх перед утратой своего «я». При установлении новых связей и особенно при взрослении этот конфликт всегда актуализируется. В динамическом понимании конфликт остается актуальным. Будущий пациент при установлении связи испытывает не только страх перед утратой собственного «я», но и (при систематическом уменьшении числа связей вследствие изоляции) влечение к объединению и слиянию. Он боится не только слишком большой близости, но и слишком большого дистанцирования. Не напрасно такой прирожденный психоаналитик, как Рольфс, при лечении шизофрении на основании своего опыта пришел к выводу об узости и хрупкости границы между большой близостью и большой дистанцией у больных. И нет ничего удивительного, например, в том, что больная шизофренией при посещении ее в стационаре вначале ведет себя дружелюбно и благосклонно, а затем внезапно становится агрессивной и плюет мне в лицо - по-видимому, из-за того, что я преступил эту критическую границу. Внезапная агрессивная реакция призывает к восстановлению требуемой дистанции.

Изначальная биполярность между нарциссическими и связанными с объектом тенденциями в эволюционной теории рассматривается как целесообразная, ибо ее следствием является динамическое, жизненное развитие. Такой биполярный принцип хорошо известен в психологии и биологии. Имеются в виду противостоящие парные состояния пассивности и активности, гетеро- и гомосексуальность, агонисты и антагонисты в мышечной системе, симпатическое и парасимпатическое в нервно-вегетативной системе и т. д.

Существенным аспектом полярности, который мы рассматриваем в этой книге, является преодоление противоположностей, тесно связанное с их интеграцией и приводящее к благоприятному исходу в том или ином виде деятельности.

Удачное удовлетворение связанных с объектом потребностей приводит к укреплению нарциссической позиции. И наоборот, стабильная самооценка, стабильная автономия является хорошим условием для удачного установления связей с объектами. Мобилизация неблагоприятного опыта ребенка в виде травмы, отказа, принуждения, со своей стороны, усиливает нарциссический отход в форме симбиотического стремления (кроме первоначального удовлетворения потребностей) и влечения к объекту («объектного голодания»). Таким образом объясняется, почему присутствие объекта может способствовать возникновению страха и дать повод для противостоящих страху агрессивных действий. Продолжение этой негативной динамики может иметь разрушительные последствия. Объект (не только внешний, но и внутрипсихический), в конечном счете, исключается из коммуникации - вместе со значительной частью «я», связанной с этим объектом. Вследствие этого возникает пустота, вакуум, который может быть заполнен психотической симптоматикой. Это сопровождается не только экстериоризацией конфликта, но и одновременно отчаянной попыткой устранить возникшую пустоту. Экстериоризированная часть «я» и высвобождение от внутреннего объекта (отторжение) может быть, например, возвращено как галлюцинаторный «голос». В течение многолетнего, требующего больших усилий лечения этот «голос» может быть снова воспринят как изначально собственный.

Реплика о значении агрессии

Некоторые читатели и большинство психоаналитиков с законным правом могут поставить вопрос о том, какое место в обрисованной нами модели занимает агрессия. Клинический и особенно психотерапевтический опыт работы с психотическими пациентами показывает, что у них всегда и в экстремальных масштабах имеет место проявленная или подавленная агрессия.

Само собой разумеется, что агрессия играет центральную роль как во взаимосвязи с конфликтом, так и в психотической структуре внутри психотического процесса. Я расцениваю агрессию не только как первичное влечение, но и как тип реакции (в действительности служащий для выравнивания реакций страха), имеющий функцию сохранения нарциссического удовлетворения либидозных желаний. Я понимаю это как вторичный конфликт, связанный с взаимоотношениями, и не расцениваю его, в отличие от Мелани Кляйн, как проявление первичного конфликта или конфликта между агрессией и либидо. Мне более близка точка зрения, согласно которой агрессия имеет исток в присущей психическому развитию биполярности и возникает под влиянием обстоятельств в процессе основного конфликта. Такое неадекватное разрешение конфликта возникает при постоянном воздействии фрустрации на присущее биполярности противостояние.

Соответственно этому всегда внутрипсихически продуцируется агрессия. Под влиянием этих условий «объект» для психотика представляет опасность из-за того, что является чуждым и враждебным (Ракамье). Объект «враждебен уже потому, что он существует: для психотика возникает опасность того, что этот объект всосет его и проглотит... Почему он (объект) столь ненавистен? Потому что он любим» (Recamier, S. 79).

Речь идет также о том, что агрессия состоит на службе у нарциссизма и отграничения от объекта. В связи с тем, что эти задачи и эта проблематика лежат в центре шизофренией динамики, само собой разумеется, что центральной становится и проблема возникновения агрессивного конфликта (пусть даже он носит вторичный характер).

Аффективные психозы

До сих пор мы занимались только шизофренией. Это может быть связано как с популярностью этого заболевания у психиатров, так отчасти и с тем, что большинство психоаналитиков, когда речь идет о психозах, высказываются преимущественно о шизофрении. В главе, посвященной аффективным психозам, я приведу более основательные доказательства тому, почему я эти расстройства рассматриваю как психозы. Здесь мы кратко рассмотрим аффективные психозы (депрессивные и маниакально-депрессивные заболевания) в отношении спорного вопроса о применимости к ним модели конфликта.

Допустимо ли вообще говорить о психодинамике по отношению к таким заболеваниям, как маниакально-депрессивные, при которых столь очевидно значение наследственных, связанных с биологией факторов?

Хочу вспомнить, как я, будучи молодым врачом-ассистентом, последовал совету моего главного врача, который, не будучи психоаналитиком, с иронией относился к возможности применения психодинамики при аффективных психозах и предложил мне провести несколько часов в одной комнате с маниакальным больным для утоления моей жажды понимания маниакально-депрессивных психозов.

К тому времени я уже начинал думать иначе, нежели главный врач. Повод для этого мне дал ухаживающий за больным сотрудник, который рассказал, что часто заставал маниакального пациента горько плачущим в туалетной комнате, где он прятался от посторонних глаз. Было ли это биологически обоснованной сменой настроения, или, быть может, мания выполняла только роль защиты от депрессии?

Очевидно, что такие биологические факторы, как гормональные нарушения, нарушения биоритма и другие, весьма вероятные в качестве этиологических при аффективных психозах, достоверны в качестве соответствующего фактора и при шизофрении. Кроме того, несмотря на то что психодинамическое понимание при этих психозах различно, важно то обстоятельство, что и при аффективных психозах психотерапевтическое сопровождение возможно.

Рассмотрим явные психотические эпизоды, диагностируемые как аффективные психозы, которые обращают на себя внимание тем, что, в отличие от шизофрении, при них не нарушены границы «я» и идентификация, нет спутанности и дезинтеграции, но имеют место следующие важные аспекты или свойства:

а) они связаны с утратой объекта и сопровождаются непереносимой душевной болью;

б) при них изменяется самооценка (в смысле полярных понятий «большой-маленький», «сильный-слабый», «хороший-плохой»);

в) для них характерно чувство вины во взаимосвязи с очень интенсивной агрессией, как следствие утраты объекта и (или) фрустрации, приводящей к самоунижению.

Депрессия в моем представлении (при определенных обстоятельствах, когда нет очевидных внешних причин) является регрессивной попыткой, при которой возникшее вследствие описанных выше трех обстоятельств внутрипсихическое напряжение уравновешивается и компенсируется при помощи защитных механизмов. Для того чтобы лучше понять заключенный в этом конфликт, будем вначале исходить из общего понятия «нормы».

Наше хорошее самочувствие и, в особенности, хорошее самочувствие ребенка обусловлено связью с достойным доверия и хорошо воспринимаемым «объектом», так же как и с получением от него нарциссической поддержки («подпитки»). Наша самооценка - то есть то, считаем ли мы себя хорошими, крепкими, большими или, наоборот, плохими, слабыми и маленькими, - обычно связана с тем, какими нас видят другие. В значительной степени это формирует самооценку маленького ребенка. Это переживается, по выражению Кохута, как «блеск глаз восхищенной матери». Такая позитивная, сочувственная благосклонность очень ценна для ребенка и придает ему силу. При недостатке такой благосклонности или при негативно-критическом, сбивающем с толку окружении ребенок чувствует себя незащищенным, слабым, больным.

В случае негативного, лишенного соучастия общения с человеком, осуществляющим уход за ребенком, или чрезмерной привязанности к нему (при хорошей успеваемости, послушании, принятии родительского мировоззрения, усвоении родительских рекомендаций как «сверх-я») у ребенка, выбирающего свой жизненный путь, остаются две возможности: либо принять условия и требования родителей, идентифицировать себя с родительским «сверх-я» или, как минимум, согласиться с их требованиями и отношением к себе, либо отклонить эти условия и, спасая свою самостоятельность, решиться на непослушание и отказаться от позитивного подкрепления со стороны окружающих. Одновременно мобилизуются ранние, иногда называемые «примитивными» личностные формы самоутверждения (такой вид актуализации «большого я» в понимании Кохута мы рассмотрим в IV главе этой книги).

В первом случае результатом является весьма лабильная самооценка, зависящая от успеха и внешнего объекта. Во втором случае результат - хорошая и даже повышенная самооценка. Однако за кажущимся благополучием в этом случае таится скрытая боль и страстное томление по утерянной любви, по безусловной, неисчерпаемой материнской любви, от которой этот ребенок вынужден был отказаться. Такая двойственная позиция, базирующаяся на отрицании и подавлении важнейших желаний, может легко привести к их разрушению и освободить место для депрессии.

При некомпенсированной утрате объекта и (или) недостаточности или отсутствии нарциссического подкрепления, а также под влиянием тяжелой нарциссической обиды возникает внутрипсихическая ситуация, которую мы должны рассматривать как конфликтную, потому что под ней скрывается экстремальная фрустрационная агрессия, направленная против объекта, в отношении которого имеется сильная зависимость и большое желание близости и благосклонности.

Возможны различные способы разрешения этих конфликтов. Одним из наиболее частых является депрессивный. Он заключается в подавлении фрустрационной агрессии и опережающем самообесценивании. Это относится преимущественно к классической меланхолии, депрессии с чувством вины. Такого рода депрессия приводит к облегчению душевной боли. В таких случаях психомоторная заторможенность, стремление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»).

Противоположностью депрессивного способа разрешения конфликта является маниакальная расторможенность, выплескивающееся через край «сверх-я», всеобщее отрицание пониженной самооценки и душевной боли.

Мы кратко описали острые, манифестные клинические картины. Характерны также препсихотические констелляции, которые представляют другой тип разрешения названных выше конфликтов.

Лица, которым свойственен первый - депрессивный - тип реагирования, относятся Телленбахом к «меланхолическому типу» и являются (при возникновении некоторых других условий) вероятными «кандидатами» на возникновение в будущем монополярных депрессий. Лица, которым уже с детства свойственен второй тип реагирования, описываются как гипоманиакальные личности. Для них вероятно возникновение в будущем маниакальных психозов. И, наконец, существует большое число лиц, у которых один тип реагирования сменяет другой и то, какой способ они выберут, является дилеммой. Это «кандидаты» на будущие маниакально-депрессивные заболевания.

Каждый проявленный психоз представляет либо акцентуацию характерной описанной динамики, либо ее обратную, противоположную картину. Такое противоположное разрешение одного и того же основного конфликта нелогично и неожиданно.

Если принятие родительского «сверх-я» невозможно из-за действия противоположных тенденций или усиления связанных с окружением защитных реакций, то развивается депрессивный бред. Страдающий им не только постоянно чувствует себя скверным грешником, но, отходя назад в своем чудовищном самоунижении и самонаказании, примиряется с «супер-я» и доходит до возрождения противоположных тенденций. При маниакальном разрешении конфликтов расторможенность и отрицание не только подавляют противостоящие внутрипсихические силы, но и при определенных обстоятельствах способствуют возникновению мегаломанического бреда. Обобщая динамику моделей конфликта при всех психозах, мы можем, наконец, сформулировать следующую гипотезу.

Возникающее «по необходимости» депрессивное или маниакальное псевдорешение не случайно: оно связано с ранним развитием, направлено на решение первого основного конфликта (задача дифференцирования «я» и объекта), встречается в рамках дополнительных депрессивных или маниакальных регрессивных реакций и обусловлено первоначальным конфликтом дифференциации «я» и объекта. Результатом такого решения являются шизоаффективные психозы.

Психодинамические модели в психиатрии

В современной психиатрии, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, по-прежнему преобладает ориентация на соматические (биологические) аспекты заболеваний и строго описательный подход. При этом важнейшим вопросам психодинамических взаимосвязей уделяется крайне мало внимания. Ставрос Менцос, опираясь на богатый клинический и терапевтический опыт, высказывает свои представления о природе и динамике психических расстройств, основанные на психодинамическом подходе. Во многом эти представления расходятся с официальной психиатрической доктриной. Эта книга является прекрасным и убедительным примером того, насколько психодинамическое мышление способно обогатить наше понимание психотических и других психических расстройств.