Психологическая помощь

Психологическая помощь

Запишитесь на индивидуальную онлайн консультацию к психологу.

Библиотека

Читайте статьи, книги по популярной и научной психологии, пройдите тесты.

Блоги психологов

О человеческой душе и отношениях читайте в психологических блогах.

Психологический форум

Получите бесплатную консультацию специалиста на психологическом форуме.

Фред Буш

Фред Буш
(Fred Busch)

Новый взгляд на психоаналитическую терапию

Содержание:

1. Современные мифы о психоаналитической терапии

Фрагмент книги «Новый взгляд на психоаналитическую терапию», Буш Ф.; пер. с англ. С. Панкова. СПб., Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2005 г.

ЗАДАТЬ ВОПРОС
ПСИХОЛОГУ

Катерина Вяземская
Психолог, гештальт-терапевт, семейный терапевт.

Андрей Фетисов
Психолог, гештальт-терапевт.

Владимир Каратаев
Психолог, психоаналитик.

Софья Каганович
Психолог-консультант, психодраматерапевт, психодиагност.

Экспансия Эго

В перерывах между сеансами и во время сеансов Эго пациента подвержено изменениям. Об этих изменениях можно судить по следующим критериям.

1. Насколько готов пациент к восприятию возникающих у него мыслей и чувств.

2. Насколько доступны для его сознания выборочные мысли и чувства.

3. Насколько он готов к восприятию возникающих у него мыслей и чувств, которые могут содержать точную характеристику его психологического состояния.

4. Насколько он настроен на актуализацию конфликта.

5. Насколько он готов к усвоению знаний о собственной психике.

Когда пациент заходит в кабинет аналитика со словами: «Пока я сидел в холле, я все думал о девушке, с которой я встречался в студенческие годы», он может вслед за этим пуститься в рассуждения о том, почему у него возникли такие мысли, или просто поделиться с аналитиком драгоценными воспоминаниями об очаровательной подруге. И то и другое можно назвать характеристикой психологического состояния, однако способность пациента воспринимать такие мысли и чувства как характеристику его психологического состояния весьма изменчива. В основе эго - психологического подхода лежит представление о том, что психоаналитик должен точно определять, насколько пациент готов к тому, чтобы извлечь из терапевтического вмешательства максимальную пользу на уровне знаний и эмоций. Кроме того, аналитику следует иметь представление о том, каким образом его действия влияют на скорость развития аналитического процесса. Развитие способности пациента извлекать пользу из собственных мыслей и переживаний считается не только показателем, по которому можно судить о допустимости вмешательства, но и неотъемлемой частью процесса изменений. Для того чтобы привести свои приемы лечения в соответствие с эго - психологическим подходом, психоаналитик должен иначе слушать и интерпретировать высказывания пациента. Аналитику следует внимательнее относиться к тому, как пациент пользуется свободными ассоциациями, и подыскивать подходящую рабочую поверхность, чтобы подготовить почву для интерпретации. В этой главе я подробно разберу все изменения в приемах лечения, продиктованные новым представлением о ключевой роли Эго в психоаналитическом процессе. Я не преподношу свою книгу как исчерпывающее руководство для терапевтов, а лишь предлагаю ознакомиться с новым подходом, благодаря которому можно разобраться в некоторых нюансах психоаналитической методики, но, разумеется, нельзя раскрыть все тайны этого сложного процесса.

Эту главу я начну с описания двух случаев из практики, с помощью которых я надеюсь проиллюстрировать свой подход. Я отдаю себе отчет в том, что отдельный случай из практики едва ли может служить убедительной иллюстрацией клинического подхода, однако в ходе дискуссий с коллегами я не раз имел возможность убедиться в том, что эти примеры дают достаточно полное представление о смене ориентиров, которую влечет за собой переход к современному эго - психологическому методу.

Моя пациентка, доктор А., врач, замужняя дама и мать двоих детей, проходит курс психоанализа на протяжении полутора лет. Она выросла в неблагополучной семье, в детстве с ней обращались не лучшим образом, иногда она подвергалась физическим наказаниям. К моменту описываемых событий мы как раз пытались выяснить, как такое дурное обращение сказалось на ее душевном здоровье. Надо отметить, что к психоаналитику она обратилась из-за того, что, по ее словам, «судьба наносила ей удар за ударом».

В начале сеанса доктор А. по своему обыкновению стала жаловаться мне на то, что персонал клиники, в которой она работает, плохо к ней относится. Ей приходится в одиночку разбирать счета и вести бухгалтерский учет, потому что никто не желает ей помочь. Она довольно часто жаловалась в начале сеанса на то, что кто-то плохо с ней обращается.

Значение этих жалоб пациентки можно было вывести из контекста, который предполагал множество вариантов толкования. Возможно, она обратилась ко мне с жалобами под влиянием переноса? Может быть, она надеялась на то, что мне удастся помочь ей и найти выход из сложной ситуации, в которой она оказалась? Быть может, она рассчитывала на то, что я стану ее защитником и опекуном, то есть проявлю заботу о ней, которую она не ощущала в детстве? Может быть, под влиянием регрессии она утратила уверенность в себе и чувствовала себя беспомощной? Таким образом, я выдвинул в общей сложности три предположения: возможно, речь шла о структурном конфликте, о чувстве ущербности или о проблемах, связанных с межличностными отношениями. Поскольку я не мог рассчитывать на то, что мне удастся сразу найти единственное верное решение, нельзя было исключать ни один вариант толкования.

Я обратил внимание на то, что доктор А. всегда начинала сеансы с жалоб, но придавала своим жалобам разные эмоциональные оттенки. Временами она с холодным упорством настаивала на своей правоте. Порой она вела себя так, словно рассказывала другу забавные истории о неудачах, которые преследовали ее много лет назад. В ее рассказах чувствовалась затаенная горечь, но сами истории казались несколько надуманными, словно она нарочно преувеличивала их абсурдность. На интересующем нас сеансе доктор А. была склонна к самоиронии. Она по-прежнему жаловалась на окружающих, но находила во всем этом и что-то смешное. Наблюдения, о которых идет речь, не связаны напрямую с эго - психологическим подходом. Любой психоаналитик отмечает такие нюансы, чтобы лучше ориентироваться в разнообразных сведениях, полученных от пациента.

Доктор А. вспомнила о том, что случилось с ней накануне вечером. Она просматривала дома бумаги, взятые с работы, когда муж попросил ее проверить домашнее задание сына. Она сказала мужу, что сейчас занята, и спросила, почему он сам не может помочь сыну. Муж помог сыну разобраться в домашнем задании, а потом они вдвоем с удовольствием обсудили планы на отпуск. Казалось, такой поворот событий ее немного удивил. Раньше в подобной ситуации она тотчас прервала бы свои занятия, чтобы помочь сыну, хотя и почувствовала бы обиду из-за того, что ее вынудили это сделать, или нагрубила бы мужу. Впрочем, она недолго смаковала это непривычное ощущение и сделала саркастическое замечание: «Нашла чем гордиться! В конце концов, мне сорок два года, и я имею право потребовать помощи от мужа».

Этот эпизод заслуживает особого внимания, поскольку аналитик мог прямо на сеансе наблюдать за тем, как удовольствие от достигнутого успеха сменяется у пациентки самоиронией с ощутимой примесью мазохизма. Поскольку в разгар конфликта пациент мыслит конкретными образами (Busch, 1995 b), в момент зримого проявления регрессии, в основе которой лежит конфликт, мы получаем возможность привлечь к анализу конфликта Эго пациента, сохраняющее черты стороннего наблюдателя. По текущим переживаниям (то есть по неосознанному пациенткой конфликту), заставившим ее предаться привычному самоуничижению, мы можем судить о том, что составляет сущность ее xa рактера. В такой ситуации психоаналитик, практикующий эго - психологический метод, старается сосредоточить внимание на том, что в момент острого бессознательного конфликта доступно наблюдению и пониманию с точки зрения Эго пациента. Как правило, таким образом, удается задействовать Эго пациента в аналитическом процессе.

Я обратил внимание доктора А. на то, что вначале она с удовольствием рассуждала том, как ей удалось не только отстоять свои интересы, но и добиться помощи от близких, а под конец почему-то стала критиковать себя. Она задумалась и вдруг впервые за много лет припомнила о том, что произошло с ней в детстве. Ей было тогда лет шесть или семь. Они с младшей сестрой проснулись утром раньше родителей. Она не хотела будить родителей и решила, что сама приготовит завтрак для сестры, а потом посмотрит с ней мультфильмы. Но вскоре со второго этажа спустилась мать и тут же отчитала ее за беспорядок, который она устроила на кухне. В тот момент она почувствовала себя раздавленной. Выслушав ее, я сказал, что сегодня, едва упомянув о том, что ей удалось позаботиться о себе, она тотчас одернула себя, словно что-то заставляло ее обходиться с собой так же, как обошлась с ней мать.

Как только я отметил изменение в состоянии пациентки, я решил выяснить, на что именно способна обратить внимание сама пациентка. Многие аналитики пытаются определить, что произошло до того, как состояние пациента изменилось, но, на мой взгляд, руководствуясь ассоциациями пациента, можно добиться большего. Если даже допустить, что пациент углубляется в воспоминания, пытаясь противодействовать основательному анализу текущих переживаний, мы можем получить представление о способе защиты, который он применяет. Очевидно, что из любых сведений, которые проливают свет на сопротивление, можно извлечь немалую пользу для анализа. Кроме того, я всегда по мере возможности стараюсь строго придерживаться ассоциаций пациента и не давать волю воображению (Busch, 1997).

Доктор А., немного помолчав, спросила меня, правильно ли я понял ее рассказ. Она ведь рассказывала о том, что происходило, когда она пыталась о ком-то позаботиться. Стоит ли искать другие, зловещие мотивы ее поведения? Разве тогда, в детстве, она сама не знала, что устроила беспорядок на кухне? Разве она не пыталась завоевать расположение сестры, стараясь показать ей, что она способна позаботиться о ней лучше, чем мать? Быть может, ей досталось от матери по заслугам? Словом, как только я встал на ее сторону, она ощутила дискомфорт. Я спросил, что именно ей не понравилось: то, что я заступился за нее, или то, что я ошибся? Немного поразмыслив, она сказала, что ей было очень приятно меня слушать. Ей нравится не только то, что я говорю, но и тембр моего голоса. Но разговор на эту тему кажется ей неприятным. После этого я сказал, что, по всей видимости, мы начинаем понемногу понимать, почему она склонна к самокритике.

Как мы видим, поначалу поведение пациентки свидетельствовало о продолжении регрессии, носившей мазохистский характер. Она настаивала на том, что я не заметил, какой ужасный у нее характер, между тем как я истолковал ее ассоциации совершенно иначе. Выдвигая такую интерпретацию, я опирался на определенное представление о лечебном альянсе, который я рассматриваю как готовность пациента отрешиться от переживаний и задействовать автономное Эго в той мере, в какой оно открыто для осмысления психологического состояния пациента. Временами пациент настолько уверен в том, что его впечатления или ощущения соответствуют реальности, что аналитику нелегко добиться того, чтобы пациент хотя бы в чем-то усомнился. Но порой пациент готов спокойно обсудить с аналитиком свои представления, в том числе те из них, которые вызывают у него сильные чувства. На мой взгляд, именно в такие моменты аналитику проще всего найти правильный подход к пациенту. Конечно, поначалу трудно определить, действительно ли пациент становится полноправным участником анализа или просто идет на уступки из уважения к аналитику, однако со временем все встает на свои места.

Этот случай из практики иллюстрирует один из принципов современного эго - психологического подхода, согласно которому аналитик должен постоянно следить за развитием аналитического процесса в строгом соответствии с его контекстом (Gray, 1994). Необходимо обращать внимание пациента на заметные изменения в ассоциативном ряду, которые являются предполагаемыми проявлениями конфликта. Когда пациент замечает эти проявления, активизируются сознательные компоненты Эго, которые служат движущей силой процесса изменений. Вместе с тем определить значение изменений в ассоциативном ряду можно только на основе эмпатии, так что тут нельзя действовать по шаблону.

На примере второго случая из практики я хотел бы показать, как важно выстраивать интерпретации с учетом концепции структурированной психики.

Пациентка в возрасте тридцати пяти лет обратилась к психоаналитику в связи с депрессией и многочисленными психологическими проблемами. К моменту описываемых событий курс психоанализа продолжался уже второй год. Однажды мне пришлось изменить график наших встреч, и я спросил пациентку, согласна ли она перенести сеанс на другой день. Она согласилась и после небольшой паузы разрыдалась. Стараясь унять слезы, он бормотала: «Я понимаю, что это глупо». Затем она успокоилась и невозмутимым тоном объяснила мне, что она расплакалась, поскольку ей придется пропустить занятие по аэробике, чтобы встретиться со мной в назначенный день. Она недавно записалась на занятия по аэробике, а до этого ничем подобным не занималась. Пациентка добавила, что она, конечно, понимает, что глупо так убиваться из-за аэробики, ведь терапия важнее. Она тут же вспомнила своего прежнего психоаналитика, который уговаривал ее чаще посещать терапевтические сеансы, аргументируя свои увещевания тем, что она должна думать прежде всего о своем душевном здоровье.

После этого она стала рассказывать о том, как ей было плохо на выходных. В субботу она вернулась домой с работы и сразу предалась чревоугодию. (Полнотой она не отличается.) Она съела поп - корн, затем принялась за гренки с маслом, которые запивала какао. Это напомнило ей детство, поскольку ребенком она очень любила какао с гренками, а больше всего ей нравилось макать гренки в какао. Ни с того ни с сего она принялась объяснять, почему мазала на гренки именно масло, а не маргарин. Недавно она прочитала в газете статью о том, что маргарин, изготовленный на основе растительного масла, гораздо вреднее сливочного масла. Она говорила таким тоном, словно я ее в чем-то упрекнул. Затем мысли ее приняли другое направление. Она вспомнила, как накануне вечером в ресторане она заказала себе не то, что ей хотелось, а то, что казалось ей полезным для здоровья. Она не любила мясо. Я напомнил пациентке о том, с чего начался сеанс, и выстроил такую последовательность: первым делом она заплакала, затем усилием воли сдержала свои чувства и стала себя укорять, а после этого стала рассказывать о том, как в разных обстоятельствах изо всех сил пыталась обуздать свои аппетиты. Судя по этому, она испытывает торможение из-за того, что считает свои желания чрезмерными.

Выслушав меня, пациентка сказала, что накануне вечером она хотела заняться сексом с мужем. Сначала с необыкновенной настойчивостью она намекала мужу на то, что хотела бы заняться сексом. Ее настойчивость казалось необыкновенной еще и потому, что, по ее словам, она обычно не получала особого удовольствия от секса. Муж под разными предлогами отказался заниматься с ней сексом, в частности, сказал, что она все равно не получает от этого никакого удовольствия. Она понимала, что он прав. Когда муж закончил свою тираду, ей уже совсем не хотелось заниматься сексом. Тут она неожиданно вспомнила о том, что однажды детстве, когда ей было года три или четыре, мать зашла в ее спальню и увидела, как она поглаживает ворс на фланелевом одеяле и сосет большой палец. На следующий день мать постелила ей хлопковое одеяло. Лежать под таким одеялом было не так приятно, и после этого она стала мучиться от бессонницы. Я сказал: «По-вашему, вы давно поняли, что физическое удовольствие предосудительно, и не стоит слишком сильно горевать, когда тебя лишают этого удовольствия. Вот почему вы корили себя за то, что расплакались, когда вам стало ясно, что придется пропустить занятия по аэробике, ведь аэробикой вы занимаетесь ради удовольствия».

Пациентка завела разговор о том, что у нее дома царит страшный беспорядок, и она никак не может собраться с духом и провести уборку. Говорила ли она мне о том, что у нее есть фобии, связанные с прикосновениями? (Об этом она еще не рассказывала.) Ей неприятно прикасаться к некоторым вещам, например, к жиру «Криско». Она уже много лет старается им не пользоваться. Как ни странно, недавно она пользовалась похожим на ощупь материалом, и ей было даже приятно. Сейчас ей и подумать об этом страшно. Это напомнило ей о том, как ее дочь впервые стала играть в «Плэй-До», и они обе измазались в этом цветном пластилине. Забавно, что ее дочь, кажется, больше ни разу не играла в «Плэй-До».

Перечислим события, которые произошли на этом сеансе: сначала пациентка разрыдалась, затем совладала с собой и принялась укорять себя, после чего у нее возникли определенные ассоциации, она вспомнила о том, как плохо ей бывало, когда она потворствовала своим желаниям, и как ей приходилось их подавлять (например, в ресторане она выбрала то, что полезно для здоровья, а не то, что ей хотелось заказать). Выдвигая интерпретацию, я опирался именно на этот ассоциативный ряд. Коллеги, которых я ознакомил с этим материалом, часто спрашивали меня: «Может быть, она и впрямь разрыдалась из-за того, что вы перенесли сеанс на другой день? Может быть, ее переполняет раздражение, и поэтому она злится на себя?» По этим предположениями, которые сами по себе заслуживают внимания, можно судить о том, в чем кроется причина разногласий, связанных с подходом к анализу клинического материала и определением рабочего уровня. Многие психоаналитики пытались определить, какой уровень анализа идеально подходит для работы (Busch, 1993; Levy&Inderbitzen, 1990), но самую точную классификацию уровней аналитического исследования в клинической ситуации представил Паньягва (Paniagua, 1991). Он указал на то, что аналитик всегда работает на трех уровнях: на уровне пациента, на котором тот сознательно пытается что-то сообщить аналитику; на уровне аналитика, к которому относятся мысли, чувства и фантазии аналитика, лежащие в основе всевозможных предположений о том, какие выводы о психологии пациента можно сделать из предоставленных им сведений; на рабочем уровне, то есть в пространстве между двумя уровнями, пригодном для того, чтобы привлечь Эго пациента к участию в процессе изменений. Можно дать и более краткое определение рабочего уровня. Речь идет о пригодном для использования с точки зрения Эго комплексе представлений, переживаний и поступков пациента вкупе с реакцией, которую они вызвали у аналитика. Каким бы тонким чутьем на бессознательные переживания и какими бы выдающимися способностями по части эмпатии не обладал аналитик, его предположения останутся бесполезными до тех пор, пока не дойдут до сознания пациента. Так что, в соответствии с концепцией структурированной психики, аналитик должен постоянно определять степень доступности тех или иных представлений для сознания и выбирать стратегию интерпретации с учетом этих показателей.

Я сосредоточил внимание на акте подавления, который можно было наблюдать прямо на сеансе. Меня интересовали сами переживания, из-за которых пациентка подавляла свои чувства, а не то, что крылось за ними. Иначе говоря, я должен был выяснить, почему пациентка сдерживала рыдания, а не определить, из-за чего она разрыдалась. Надо отметить, что психоаналитики подчас не усматривают различия между этими стратегиями исследования. Если пациентка действительно разрыдалась из-за того, что аналитик предложил перенести сеанс на другой день, то прежде всего следует проанализировать конфликт, связанный с ее желаниями. Как пациентка сможет убедиться в том, что она хотела, чтобы аналитик не менял установленный график сеансов, если конфликт, связанный с ее желаниями, не подвергался анализу? Именно те толкования, которые мы считаем наиболее проницательными, поскольку они касаются того, что скрывается за переживаниями пациентов, кажутся самим пациентам праздными измышлениями. В известном смысле они бесполезны. Как только я выдвинул первую интерпретацию, у пациентки возникли ассоциации, имеющие отношение к текущим проявлениям ее склонности подавлять свои чувства и к факторам, повлиявшим на развитие этой склонности. В рассуждениях пациентки о фобии, связанной с прикосновением к некоторым материалам, можно было уловить и намек на страх, которое вызывало у нее желание поиграть с фекалиями. Таким образом, дополнительные ассоциации и их согласованный характер придавали вес моей начальной интерпретации.

Наряду с этим приемом, позволяющим проводить анализ на рабочем уровне, то есть на уровне наблюдаемого подавления, существует множество способов, с помощью которых можно определить, готов ли пациент воспринимать свои действия в процессе анализа как показатели своего психологического состояния. Это тоже позволяет выйти на рабочий уровень психоанализа. В определенный момент аналитик может заранее определять, когда именно, начиная сеанс с рассказа о сновидении, пациент проявляет готовность принять участие в исследовании, а когда пациент чувствует себя непонятым и обижается на аналитика, который не оценил по достоинству его попытку, только для того, чтобы уклониться от анализа. В случае первой пациентки мне было гораздо легче выйти на рабочий уровень. В случае второй пациентки даже осторожные попытки выяснить, по какой причине она делится со мной той или иной фантазией, ввергали нас в спор, а в таких условиях найти рабочий уровень крайне сложно.

Некоторые пациенты в начале сеанса ведут себя вяло и говорят довольно бессвязно. Это свидетельствует о сильной защите. В определенный момент пациент начинает размышлять над своим поведением и говорит: «Не понимаю, почему я сегодня несутакую околесицу». Это высказывание может предвещать перемену в его отношении к тому, как он рассуждает. Не исключено, что после этого его речь и рассуждения станут более связными. В этой ситуации рабочий уровень определить проще, чем в том случае, когда пациент в таких же обстоятельствах начинает укорять себя. Когда пациент придает своим высказываниям несколько иную эмоциональную окраску, например начинает на что-то настойчиво намекать, это тоже указывает на смещение рабочего уровня. Словом, речь идет о пространстве с изменчивыми границами, которые аналитик определяет на основании множества критериев, позволяющих ему судить о том, насколько готов пациент участвовать в анализе своих переживаний. А это зависит от того, насколько велики в данный момент способности пациента наблюдать со стороны за своими переживаниями, используя для этого свое «наблюдающее Эго» (Sterba, 1934). Оценивая состояние пациента в соответствии с этими критериями, аналитик может выбрать подходящий способ обращения с клиническим материалом. Очевидно, что с пациентом, преисполненным враждебности, следует обращаться иначе, чем с пациентом, который пытается рассматривать собственные высказывания как показатели своего психологического состояния.

Что касается эмоциональной сферы, то я полагаю, что аналитик, отдающий предпочтение эго - психологическому подходу, должен постоянно проверять, насколько сильно пациент подвержен аффектам, чтобы определить наиболее приемлемую для Эго пациента тему анализа. Таким образом, характер терапевтического вмешательства зависит от того, до какой степени состояние пациента продиктовано ощущением опасности, которое является основным объектом анализа сопротивления. Особое внимание следует уделять процессу свободных ассоциаций, однако аналитик не должен просто слушать пациента (Busch, 1994, 1997). Без эмпатии невозможно определить, о чем свидетельствует поведение пациента, когда он не обращается напрямую к аналитику: о сопротивлении или о желании продолжить исследование. Надо отметить, что любые приемы могут принести пользу только в том случае, если аналитик готов проявить эмпатию.

Пациент судит о готовности аналитика к проявлению эмпатии по тембру его голоса, по словам, которые он подбирает для выражения своих мыслей, и по многим другим признакам, не говоря уже о том, что говорит аналитик. Выражая определенные чувства, пациент и аналитик могут сопровождать свою речь жестами, которые свидетельствуют о том, что их переполняют совсем другие чувства. Одну и ту же фразу можно произнести с интонацией, выражающей любопытство или сочувствие. Словом, о том, что аналитик сопереживает пациенту или просто отвлеченно рассуждает о нем, пациент судит в основном по интонации. Кроме того, на протяжении процесса свободных ассоциаций аналитик должен получить достаточно полное представление о переживаниях и мыслях пациента, прежде чем выбрать тему, подходящую для терапевтического вмешательства. Образно говоря, в процессе свободных ассоциаций аналитик должен складывать в копилку разнообразные эмоции и соображения и ждать того момента, когда можно будет выявить тот элемент конфликта, который пациент способен осмыслить. Например, когда незадолго до того, как аналитик уходит в отпуск, пациент с нарциссическим расстройством отменяет аналитический сеанс, порой истолковать его поведение как защитную реакцию невозможно, поскольку в этот момент пациент попросту не воспринимает то, что могло бы убедить его в справедливости толкования. Аналитику остается только запомнить, что пациент проявлял враждебность, и в данный момент ориентироваться в своей работе на более безопасные зоны Эго пациента. Именно так я трактую концепцию сдержанности Биона (Bion, 1959, 1962) и идею безопасной среды, выдвинутую Винникоттом (Winnicott, 1960).

Аналитик действует не в вакууме. В процессе общения с пациентами время от времени одни проблемы выходят на передний план, а другие отступают в тень. Например, в случае пациентки, которая разрыдалась из-за того, что нам пришлось перенести сеанс на другой день, мы постепенно выявили ее склонность к подавлению и определили, какое влияние эта склонность оказывает на ее жизнь. Однако мы довольно долго и с большими предосторожностями подступались к этой теме.

Но как следует в целом учитывать Эго пациента при терапевтическом вмешательстве? Ответом на этот вопрос может служить описание двух случаев из практики, иллюстрирующих мой главный тезис, который гласит, что процесс изменений, наблюдаемый при успешном анализе, обусловлен экспансией Эго. Именно благодаря экспансии Эго пациент обретает способность осмыслить и прочувствовать то, что прежде не было доступно его сознанию. Так что расчет на развитие эскпансии Эго имеет решающее значение для приемов психоаналитической терапии.

В самом начале аналитического курса пациентке, едва она входила в кабинет аналитика, казалось, что тот злится на нее. Поскольку пациентка была твердо уверена в том, что она заслужила такое отношение, спрашивать ее, почему она так думает, было совершенно бессмысленно. В ответ она могла сказать: «Может быть, вы еще спросите меня, почему мне кажется, что солнце светит? Я же заметила, как вы нахмурились. Да и по вашим глазам видно, что вы злитесь». Со временем, когда в аналитическом процессе был достигнут ощутимый прогресс, пациентка стала задаваться вопросом: «Почему мне иногда кажется, что вы на меня злитесь? Почему я все время обращаю внимание на ваше лицо и почему мне кажется, что у вас такое выражение, словно вы злитесь?» О каких изменениях это свидетельствует? Во-первых, изменилась манера мышления пациентки. Прежде она мыслила конкретными образами, которые не подлежали объективной оценке, теперь она поняла, что эти мысли появляются не сами собой, а обусловлены ее субъективными наблюдениями. Если раньше пациентка находилась под влиянием регрессии, то теперь она стала мыслить более зрело. Во-вторых, пациентка научилась справляться с чувствами, в которых прежде не могла распознать порождения собственной психики. Теперь она поняла, что эти чувства являются частью ее собственных переживаний. Таким образом, защита от осознания собственных переживаний была ослаблена. Очевидно, что в данном случае происходит экспансия Эго в двух направлениях.

Однажды аналитик опоздал на несколько минут. На сеансе пациентка либо старалась об этом не упоминать, либо принималась рассуждать о том, как трудно передвигаться по городу из-за пробок, пытаясь выгородить аналитика. Со временем пациентка осознала, что опоздание аналитика вызвало у нее раздражение, и сказала об этом.

Как мы видим, переживания, которые пациентка прежде боялась обсуждать с аналитиком, были осознаны. Если раньше пациентка не позволяла себе думать об этом, то теперь эти представления доступны для ее сознания. В процессе успешного анализа спектр представлений и переживаний, о которых может размышлять пациент, существенно расширяется.

Из вышеописанного случая явствует, что результат анализа зависит не от изменений, связанных с конфликтом, а скорее от преобразования Эго, благодаря которому пациент обретает способность иначе воспринимать конфликт. После такого преобразования мысли и чувства, которые прежде пугали пациента, перестают внушать ему страх. Таким образом, в процессе успешного анализа пациент учится мыслить свободно (Kris, 1982) и анализировать свои представления и ощущения. Переживания, которые прежде были бессознательными и вызывали у пациента соответствующую реакцию, под конец анализа попадают в сферу сознательного мышления. Об этом свидетельствуют результаты катамнеза пациентов, которые успешно прошли курс психоанализа (Pfeffer, 1961; Schlessinger&Robbins, 1983). При встрече с аналитиком, проводящим катамнез, человек, который уже прошел курс анализа, поначалу проявляет чувства, характерные для ключевого конфликта, который и был предметом анализа. Однако со временем эти чувства тускнеют, а значит, конфликт подвергается психологической переработке.

Мысли, возникающие у пациента во время конфликта, подталкивают его к действию, поскольку зарождение конфликта, происходит в тот момент, когда мышление приближено к действию (Busch, 1989, 1995а). Но после того как пациент осознает мысли и чувства, которые вызывали у него страх, эта примитивная манера мышления уступает место рефлексии. Благодаря этому пациент, который прежде находился во власти переживаний, связанных с конфликтом, обретает способность их контролировать. Таким образом, структурное преобразование Эго приводит к коренным изменениям в манере мышления пациента. Он начинает не только иначе думать о самих переживаниях, но и учиться размышлять над тем, что в данный момент занимает его ум. По мнению Левальда, суть целительного психоаналитического процесса заключается в том, что переживания и чувства, которые прежде вытеснялись из сознания, становятся объектом воздействия более утонченных функций Эго (Loewald, 1971). Я разделяю это мнение, но с одной оговоркой. Чувства и переживания, о которых ведет речь Левальд, не обязательно подвергаются вытеснению, скорее они находятся под властью Эго, функционирующего в условиях регрессии. Чувства и переживания, внушающие страх, кажутся пациенту не вымышленными, а более реальными, чем ребенку сразу после пробуждения от кошмарного сна. Так что изменения затрагивают прежде всего способ восприятия этих мыслей и чувств.

Преобразования Эго, которые происходят в процессе успешного анализа, можно рассмотреть и сквозь призму теории психического развития. Мейес и Коэн провели обзор научной литературы, посвященной проблеме развития когнитивных способностей, и отметили, что в ходе развития у ребенка постоянно совершенствуется способность изображать свой внутренний мир и описывать свое отношение к нему. «Эти процессы имеют непосредственное отношение к развитию базовых способностей, в частности способности проводить границу между своей психикой и психикой другого человека, между психической реальностью и внешней реальностью <...> определять соотношение между желанием и действием, импульсом и поступком» (Mayes&Cohen, 1996).

Мейес и Коэн описывают психологический эксперимент, на основании которого можно судить о том, насколько трудно ребенку отделять свои переживания от переживаний другого человека. На мой взгляд, это имеет важное значение и для понимания сущности процесса изменений, происходящих во время анализа. Трехлетняя девочка наблюдает за тем, как в комнату входит ребенок, бросает на пол куклу и уходит. Затем в комнату входит еще один человек, который кладет куклу в другое место и тоже уходит. Когда ребенок, который бросил куклу на пол, возвращается в комнату, девочку спрашивают, где, по ее мнению, этот ребенок будет искать куклу. На этот вопрос трехлетняя девочка всегда отвечает одинаково: ребенок будет искать куклу там, куда ее положил другой человек, а не там, где он сам ее бросил. Мейес и Коэн отмечают: «Она явно не может понять, как ее текущие внутренние ощущения могут отличаться от внешней реальности, которую она тоже воспринимает в данный момент» (Mayes&Cohen, 1996). С возрастом ребенок «обретает способность ставить себя на место другого человека или принимать в расчет его внутренний мир, даже если он противоречит его собственным представлениям» (Mayes & Cohen, 1996). Именно об этой способности и шла речь, когда мы обсуждали описанные мной случаи из практики. С этой точки зрения, мы можем рассматривать изменения, которые претерпевает Эго за время анализа, как результат того, что пациент начинает иначе относиться к своим собственным представлениям, соразмеряя их с представлениями других людей. Если прежде мышление пациента было замкнуто в пределах его внутреннего мира, то теперь он может принять во внимание мнение других людей, причем это преобразование не следует путать с изменениями в отношении пациента к собственным мыслям.

Таким образом, в результате структурных изменений Эго пациент начинает иначе относиться к своим представлениям. Меняются критерии, в соответствии с которыми определенные представления не допускались к сознанию. Пациент понимает, что он сам является автором своих представлений, и у него развивается способность к рефлексии. Если аналитик признает, что Эго играет ведущую роль в процессе изменений, то он сразу заметит, чем отличается эго - психологический подход от других методов, которые, казалось бы, разработаны тоже на основе структурной модели. Прежде чем изложить основные принципы эго - психологического подхода, я бы хотел указать на различия между современным эго - психологическим походом и наиболее показательными методами, которые по инерции ассоциируются со структурной моделью.

1. Отдавая предпочтение эго - психологическому методу, мы исходим из того, что Эго пациента способно выполнять одновременно различные функции. Возможно, пациентам не удается построить нормальные личные отношения, однако зачастую они способны выполнять ответственную работу, в том числе в больницах, растить детей и т. д. Преобразования, которые совершаются благодаря аналитическому постижению в условиях переноса, представляют собой резкое изменение способа функционирования Эго за время аналитического сеанса. По существу, в своей работе мы ориентируемся на ту часть Эго пациента, которая в той или иной мере не подвержена влиянию конфликта и сохраняет автономию, необходимую для того, чтобы извлечь пользу из терапевтического вмешательства. Вместе с тем мы не всегда отдаем себе отчет в том, как важно задействовать автономные функции Эго в аналитическом процессе. Метод, рассчитанный на создание оптимальных условий для автономии Эго, требует иного подхода к выбору объекта интерпретации и способа толкования.

2. Ключевым элементом современного эго - психологического метода является анализ сопротивления. Приступая к анализу сопротивления, мы исходим из того, что сопротивление позволяет пациенту приспособиться к постоянному, бессознательному ощущению опасности. Зримые проявления сопротивления пациента можно наблюдать в процессе свободных ассоциаций. Иные методы предполагают, что пациент проявляет сопротивление главным образом после того, как аналитик покушается на целостность компромиссной системы. Как правило, в теориях терапевтического вмешательства не учитывается то обстоятельство, что сопротивление в значительной степени деформирует Эго пациента, поэтому аналитики, которые опираются в своей работе на эти теории, используют для преодоления сопротивления приемы, не имеющие прямого отношения к психоанализу.

3. Аналитик, отдающий предпочтение эго - психологическому подходу, уделяет особое внимание тому, как пациент использует метод свободных ассоциаций. Ассоциации пациента рассматриваются как результат компромисса, способствующего адаптации. Способ терапевтического вмешательства выбирается с таким расчетом, чтобы вовлечь в аналитический процесс Эго пациента. В этом отношении эго - психологический подход отличается от иных методов, в основе которых лежит представление о том, что свободные ассоциации пациента — это скорее взлетная площадка для интерпретаций аналитика, чем королевская дорога к бессознательному. В последнее время эта тенденция заметно усилилась. Психоаналитики уделяют все меньше внимания тому, как сам пациент использует метод свободных ассоциаций.

4. Рассматривая индивидуальные особенности поведения пациента на аналитическом сеансе с точки зрения эго-психологии, можно прийти к неожиданным выводам. Например, действия пациента, которые принято считать особой формой коммуникации, могут свидетельствовать о регрессии и торможении функций Эго (Busch, 1995 b ).

Признавая, что экспансия Эго пациента составляет основу процесса изменений, который развивается в ходе анализа, мы можем внести ясность в представления об аналитическом процессе. Как известно, Фрейд считал, что Эго напоминает двуликого Януса (Freud, 1923). Одной стороной Эго обращено к бессознательному, к которому оно отчасти принадлежит, а другой стороной оно повернуто к внешнему миру. Из этого явствует, что ни один психический конфликт не может обойти стороной Эго. Следовательно, изменение представлений пациента о конфликте происходит только через посредство Эго. Связь с внутренним миром бессознательных переживаний устанавливается через ту часть Эго пациента, которая обращена к внешнему миру. В этой части Эго осознает себя логичной и рациональной сущностью. Между тем необходимость задействовать именно эти функции Эго в аналитическом процессе никогда всерьез не учитывалась при разработке приемов психоаналитической терапии (Busch, 1992; Gray, 1982).

Коль скоро Эго выполняет посреднические функции, это должно отразиться и на приемах лечения, которые использует аналитик (Busch, 1996). Когда аналитик опирается преимущественно на основополагающий психоаналитический метод свободных ассоциаций, он позволяет себе комментировать только то, что очевидно как для него, так и для пациента (то есть ассоциации самого пациента), поскольку ему необходимо доказать пациенту, что конфликт существует, но сопротивление мешает пациенту его разглядеть. Как отмечает Грей (Gray, 1994), самый веский аргумент, доказывающий наличие бессознательного сопротивления, аналитик выдвигает в тот момент, когда подмечает, как пациент незаметно отклоняется от темы, заданной ассоциациями. Аналитик, задействующий в аналитическом процессе Эго пациента, обладающее свойствами стороннего наблюдателя, помогает пациенту убедиться в том, что бессознательный конфликт оказывает заметное влияние на его мыслительные процессы. Метод построения гипотез, касающихся бессознательного сопротивления, на основании того, что пациент, описывая определенную ситуацию, не выражает чувства, которые, по мнению аналитика, возникают в такой ситуации у любого человека, кажется по сравнению с эго - психологическим подходом довольно умозрительным. Достаточно вспомнить пресловутую фразу «В тот момент вы должны были сильно разозлиться», которую столь многие пациенты слышали от столь многих аналитиков, убежденных в том, что в описываемых обстоятельствах пациент просто не мог не разозлиться.

Выбирая определенные терапевтические приемы, я исхожу из того, что в рамках любых отношений, способствующих выявлению элементов компромиссной системы пациента, дестабилизация этой системы неминуема. Аналитик должен создавать такую атмосферу, в которой пациент может свободно выразить чувства, связанные с конфликтом. Аналитику следует осторожно выявлять психические факторы, ответственные за ограничение функций Эго, то есть за сопротивление, и подбирать способ толкования, который позволяет активнее задействовать Эго пациента в аналитическом процессе, а не накладывать на функции Эго дополнительные ограничения. По большому счету, аналитик должен высказывать пациенту свои соображения о конфликте, доводя до его сведения те данные, из которых он может извлечь пользу. Вместе с тем метод обращения с пациентом и его высказываниями не должен ввергать пациента в инфантильное состояние. С самого начала аналитик может подобрать способ обращения с пациентом, позволяющий развеять атмосферу таинственности и авторитарности, которая подчас царит на аналитических сеансах и препятствует вовлечению Эго пациента в аналитический процесс. Лично я стараюсь ни на дюйм не отступать от высказываний самого пациента и произвожу терапевтические вмешательства только для того, чтобы вместе с пациентом извлечь пользу из его высказываний. Приведу в пример случай из практики.

После того как на одном сеансе пациент ответил на мои слова молчанием, всем своим видом выражая недовольство, я понял, что последнее время он игнорировал почти все мои высказывания, хотя продолжал вести себя дружелюбно. Этот пациент никогда не старался углубиться в свои переживания. Вместо этого он делился со мной разрозненными впечатлениями. Пациент и сам заметил, что ему приходит на ум слишком мало мыслей. Я напомнил пациенту о том, что прежде у него возникали разнообразные ассоциации, связанные с преодолением чувства соперничества, в частности, однажды он рассуждал, что его матери было бы приятно побывать у него в новой квартире, а затем прогуляться с ним по городу. Он не упоминал об отце, хотя отец тоже к нему заходил.

Главное заключалось в том, что пациенту удалось заметить свое сопротивление в действии, когда он признался, что ему приходит на ум слишком мало мыслей. Как только это произошло, он почувствовал, что теперь он способен следить за ходом своих мыслей. Прежде всего, я хотел выяснить, как истолкует свои наблюдения сам пациент. До этого он отгонял любую подозрительную мысль, которая приходила ему в голову. Воспользовавшись тем, что пациент ненадолго ослабил свою защиту, я предположил, что ему трудно следить за ходом своих мыслей, сославшись на его собственные слова о том, что ему приходит на ум слишком мало мыслей. Я сказал ему, что ведет он себя дружелюбно, однако, судя по всему, не принимает всерьез мои замечания. В доказательство я описал несколько красноречивых случаев и спросил, не кажется ли ему, что он не может уследить за ходом своих мыслей, поскольку боится, что некоторые мысли могут не соответствовать его дружелюбному поведению. Прежде чем вносить дополнения в свое толкование, я решил выяснить, какую пользу он сможет извлечь из этой интерпретации сопротивления.

В похожей ситуации Эрлоу поступил иначе (Arlow, 1971). Он описывает случай пациентки, которая на одном сеансе пожаловалась на то, что ее косметолог пользуется духами с неприятным резким запахом, а ремонтные рабочие оставили после себя беспорядок и грязь в ее квартире. Выслушав жалобы пациентки, аналитик спросил: «У вас сейчас месячные?» Хотя аналитик увязал этот вопрос с мыслью о предполагаемом самочувствии пациентки, это не может служить обоснованием целесообразности такого вмешательства в данный момент. Если пациентка скрывает то обстоятельство, что у нее сейчас месячные, и по этой причине она чувствует себя плохо, заводить об этом речь стоит лишь в том случае, когда аналитик уверен, что он располагает материалом, благодаря которому пациентка может во всем спокойно разобраться. Каким образом будет развиваться аналитический процесс, если пациентка знает, что по ее ассоциациям аналитик может заключить, что у нее месячные? Аналитик, который не объясняет пациенту, почему он пришел к тому или иному заключению и с какой целью он обратил внимание пациента на то или иной обстоятельство, ставит Эго пациента в подчиненное положение, выдвигая на первый план свое Эго. В подобной ситуации пациент может участвовать в аналитическом процессе только как восхищенный зритель. Я согласен с Фридманом, который утверждает, что «психоаналитическая терапия дает только такой результат, на который способно Эго» (Friedman, 1989). Мы не можем рассчитывать на то, что пациент проявит в ходе аналитического процесса свои интеллектуальные способности, если не постараемся представить все так, чтобы это было доступно для его понимания. Нельзя забывать о том, что в ходе аналитического процесса нам то и дело приходится полагаться на «старомодное каузальное, логичное, рациональное мышление» (Friedman, 1989). В противном случае мы рискуем исключить Эго из аналитического процесса и таким образом восприпятствовать тем изменениям (в частности, экспансии Эго), которые, судя во всему, являются залогом успешного анализа.

Для того чтобы полагаться на интеллектуальные способности пациента, необходимо производить терапевтическое вмешательство на том уровне, на котором материал доступен для понимания с точки зрения Эго пациента (Busch, 1994, 1995а, b, с, 1996). В основе этого представления лежат не только клинические наблюдения, но и результаты исследований в области когнитивной психологии. Как отмечает Шактер, благодаря определенному модусу обучения — «сложному кодированию» — человек запоминает больший объем информации, а воспоминания его становятся более содержательными (Schacter, 1996). Этот модус обучения заключается в том, что новая информация увязывается с тем, что человек уже знает. Вот что пишет Шактер о феноменальной памяти шахматных гроссмейстеров.

«Международному гроссмейстеру достаточно на пять секунд показать шахматную доску с игровой комбинацией, чтобы он в точности запомнил расположение всех двадцати пяти фигур, тогда как начинающий способен запомнить от силы расположение четырех фигур... Но когда гроссмейстеру показывают шахматную доску, на которой фигуры расположены в произвольном порядке, не соответствующем известной игровой ситуации, он запоминает не больше, чем начинающий» (Schacter, 1996).

Опыт, описанный Шактером, может служить прекрасным примером того, какое значение для запоминания имеет контекст.

Человеку трудно пользоваться полученными сведениями, если они не согласуются с его прежними знаниями.

Считается, что в ходе аналитического процесса психологическая регрессия необходима, поскольку таким образом пациент может в полной мере осознать, насколько сильно влияют на него примитивные чувства и фантазии. Я согласен с тем, что пациенту необходимо познать эти примитивные чувства, однако, на мой взгляд, это не имеет никакого отношения к регрессии. Просто никто не пытался выяснить, насколько сильна регрессия, которой подверглось Эго пациента к тому моменту, когда он впервые попал на прием к аналитику. То обстоятельство, что невротики в процессе свободных ассоциаций, как правило, тщательно следят за своими высказываниями и готовы в любой момент себя одернуть, свидетельствует о том, что их Эго уже подверглось регрессии. Такая манера мышления вообще характерна для Эго, пребывающего в состоянии регрессии (Busch, 1995 a). Пациенты, проявляющие недюжинные творческие способности в профессиональной сфере, теряют проницательность и начинают мыслить стереотипно, едва речь заходит о том, почему они обратились к аналитику. Только после того, как этим пациентам удастся осмыслить представления и чувства, которые на бессознательном уровне внушали им страх, они смогут проникнуть в недоступную для них прежде область примитивных переживаний. В этом случае регрессия действительно способствует экспансии Эго и позволяет пациенту познать свои примитивные чувства.

Насколько я могу судить по сообщениям тех коллег, с которыми я знаком, интерпретации чаще всего потворствуют тому, чтобы пациент вел себя пассивно и слепо верил в правоту аналитика. Когда аналитик старается спровоцировать экспансию Эго пациента, процесс интерпретации немыслим без участия Эго пациента.

Описание случая из практики, которое приводит в своей работе Гринсон, позволяет получить ясное представление о методе, известном мне по рассказам коллег.

Молодой человек, который проходит курс анализа первый год, начал сеанс с того, что принялся гневно осуждать своего институтского преподавателя, который, по его словам, читал лекцию и «совершенно не заботился о том, поспевают ли за ним студенты». Он продолжал рассуждать в том же духе, но незаметно отвлекся и сказал, что ему не нравится, когда «кто-то так его загружает, то есть учит его». Затем он обратился к Гриносону со словами: «Думаю, вы в этом сумеете разобраться» (Greenson, 1967). Когда пациент опять принялся жаловаться на преподавателя, аналитик спросил его: «Разве вы не пытаетесь скрыть, что злитесь на меня?»

Перед нами типичный пример вышеописанного способа интерпретации сопротивления, который применяется довольно широко. Нам остается лишь гадать о том, почему Гринсон решил, что пациент злится на него и проявляет сопротивление. В этой ситуации пациенту остается лишь принять толкование Гринсона на веру или предположить, что оно имеет какое-то отношение к его переживаниям, о котором, впрочем, не сказано ни слова. Но ведь речь идет именно о тех переживаниях, от которых пациент, судя по всему, старается избавиться, и он готов разобраться в них только вместе с Гринсоном, коль скоро он сам говорит ему: «Думаю, вы в этом сумеете разобраться». Для того чтобы задействовать Эго пациента в аналитическом процессе, следовало бы сказать пациенту: «Когда вы отвлеклись от темы, наметилась связь между раздражением, которое вызвал у вас преподаватель, и вашим отношением ко мне. Вы стараетесь отогнать эту мысль, но, по всей видимости, готовы выяснить вместе со мной, существует ли такая связь. Интересно, почему, по вашему мнению, такая связь нежелательна?»

В данном случае Гринсон игнорирует сопротивление пациента и обращает внимание на вызов, брошенный пациентом («Думаю, вы в этом сумеете разобраться»), стараясь таким образом выявить его недоброжелательное отношение к аналитику («Разве вы не пытаетесь скрыть, что злитесь на меня?»). В такой ситуации пациент может либо решиться на открытую конфронтацию с аналитиком (которая принесла бы пациенту облегчение, поскольку позволила бы ему выместить на сеансе злость, вызванную другими событиями), либо уступить аналитику. Сначала пациент выбирает второй путь, но вскоре вновь принимается критиковать своего преподавателя, который «строит из себя большую шишку» и которому «совершенно наплевать» на пациента. В этот момент Гринсон прерывает пациента и выдвигает следующую интерпретацию: «Может быть, вы злитесь на меня из-за того, что через неделю я ухожу в отпуск?» На этот раз Гринсон указал предполагаемую причину гнева пациента, но эта интерпретация наталкивается на более ожесточенное сопротивление, чем сами переживания, которые пытался истолковать аналитик с ее помощью. Скорее всего, аналитик намекает на то, что пациент чувствует себя покинутым, но его намек не назовешь прозрачным. Даже если предположить, что пациент понял, что он злится из-за предстоящего отъезда аналитика, он не знает, почему он сам не мог этого понять. Та психическая структура, которая ограничивает функции Эго пациента, осталась целой и невредимой.

Пациент все еще не понимает, почему его пугают эти переживания и вызванные ими ассоциации. Участники аналитического процесса так и не выявили этот аспект конфликта, между тем как подобное объяснение могло бы пригодиться и в других ситуациях. Пациенту просто сообщают, что, по всей видимости, он беспокоится из-за предстоящего отъезда аналитика. Но он так и не может уяснить, почему ему страшно осознавать, что это вызывает у него раздражение и что именно стоит за этим страхом. Это типичная ситуация на завершающей стадии анализа. В момент окончания аналитического курса многие пациенты знают лишь о том, что конфликт разразился из-за тех или иных важных событий. Они могут подыскать то или иное объяснение своего поведения, но не понимают, что испытывают бессознательный страх, который по-прежнему препятствует осознанию примитивных чувств и фантазий. Поэтому пациенты, уже прошедшие один курс анализа, в процессе повторного анализа выдвигают стереотипные объяснения конфликта, рассуждают о конкуренции, о соперничестве с братьями или сестрами и т. д.

Почти шестьдесят лет назад Серл обратила внимание на проблемы, связанные с методами, которые в наше время использует, в частности, Гринсон (Searl, 1936). К сожалению, ее соображения не нашли широкого применения в психоаналитической методологии. По мнению Серл, психоаналитик, который объясняет пациенту, о чем тот сейчас думает (например, говорит, что пациент злится из-за предстоящего отъезда аналитика), не дает ему возможности понять это самостоятельно и вынуждает его впредь в процессе самопознания рассчитывать исключительно на помощь аналитика (Searl, 1936). Намекая пациенту на то, что какие-то переживания или фантазии мешают ему понять, что он чувствует или о чем он думает, аналитик внушает пациенту мысль о том, что именно знание об этих фантазиях и переживаниях не позволяет ему во всем разобраться. «Если сопротивление было значительным, факторы, из-за которых пациент не мог найти объяснение самостоятельно, выпадают из поля зрения, и поэтому так или иначе продолжают оказывать влияние на пациента, какие бы изменения не вызвала такая бессодержательная интерпретация» (Searl, 1936).

В рамках эго-психологии ассоциации пациента считаются конструкцией, которая складывается в результате того, что Эго, зачастую бессознательно, производит мониторинг мыслей, стараясь определить степень опасности, которую они могут собой представлять. Такой подход коренным образом отличается от методов, в основе которых лежит представление о том, что слова пациента — это лишь волк в овечьей шкуре, то есть бессознательное в обличии сознательных мыслей (Freud, 1905). В современной эго-психологии ассоциации рассматриваются как внутренне согласованный текст, в котором находят выражение конфликты и компромиссная система. Исходя из этого, аналитик старается работать на уровне пациента, рассчитывая на то, что в данный момент пациент говорит ему все, что может сказать. Чем ближе аналитик к уровню пациента, тем выше вероятность того, что пациент сможет уловить суть интерпретации аналитика. Кроме того, аналитик должен выбирать способ и объект интерпретации с таким расчетом, чтобы задействовать Эго пациента. Даже самые проницательные интерпретации аналитика не имеют большого значения для пациента, если он не готов их выслушать.

Этот подход отличается от эго - психологических методов, которые применяются в наши дни и рассчитаны главным образом на выявление фактов и конфронтацию. На мой взгляд, если аналитик полагает, что в процессе свободных ассоциаций пациент хочет сказать ему только то, что он сам способен сейчас уяснить, значит, аналитика нельзя считать инициатором этого процесса. Аналитик лишь побуждает к изменениям, нанося удары по компромиссной системе.

Я предлагаю другой подход, в основе которого лежит представление о том, что процесс свободных ассоциаций в конечном счете позволяет определить, что именно в данный момент в наибольшей степени доступно для понимания пациента. Принимая к сведению свободные ассоциации пациента, аналитик может понять, от чего защищается пациент, о чем он думает и что пытается сообщить аналитику. Выбирая способ и объект интерпретации в расчете на то, что в данный момент в наибольшей степени доступно для понимания пациента, аналитик увязывает свое толкование с ассоциациями, которые очевидны для пациента. Мои слова проиллюстрирует случай из практики.

Мужчина средних лет, который жаловался на то, что его не любит жена, в ходе психоанализа начал осознавать, что он всегда хотел, чтобы окружающие, особенно женщины, восхищались им. Однажды он на пять минут опоздал на сеанс, хотя до этого всегда приходил вовремя. В начале сеанса он рассуждал главным образом о том, почему он опоздал, или выражал сомнение в том, что он опоздал. Затем он признался, что разговорился на работе с одной сотрудницей и поэтому задержался. Тут он сразу припомнил, как раньше мы беседовали о том, какое положение в его семье занимали мужчины и женщины. После этого он взглянул на настенные часы в моем кабинете, сверился со своими наручными часами и заметил, что мои часы спешат на одну минуту. Он сказал это с таким видом, словно хотел убедить меня в том, что именно поэтому мне показалось, что он опоздал. В этот момент я мог наблюдать конфликт в действии. Сначала пациент пытался объяснить, почему он опоздал, а затем стал отрицать сам факт опоздания. Пациентам легче разобраться в сущности бессознательного конфликта, когда он становится очевидным. Следует отметить, что речь идет не о предполагаемом конфликте, а о том конфликте, который находит выражение в ассоциациях пациента.

Я обратил внимание пациента на то, что, с одной стороны, он отрицает факт опоздания, а с другой стороны, старается объяснить, что опоздал по уважительной причине. После этого пациент признал, что он принялся сверять часы для того, чтобы оправдать свое опоздание, хотя понимал, что мои часы спешат всего на одну минуту, а он опоздал на пять минут. Он пустился в рассуждения о своем опоздании, о своих сновидениях, об оплошностях, которые он допускает. Он сказал о том, что всякий раз, когда он совершает ошибку, мысль о ней не выходит у него из головы, и это мешает ему предаваться свободным ассоциациям. Затем он стал размышлять над тем, почему это его так тревожит. Он упомянул о том, что опоздания и ошибки приобретают большое значение в процессе психоанализа. Он сам в этом не раз убеждался.

Затем он рассказал о разногласиях, которые возникали у него при общении с женщинами. Когда фирма, в которой он работал, столкнулась с проблемами, он сумел найти выход из сложной ситуации. Одна сотрудница фирмы похвалила его за профессионализм и тут же намекнула на то, что такую сноровку могла проявить только ущербная личность. Затем он вспомнил о том, как, взявшись за одно дело, обратился к матери, рассчитывая на ее одобрение, но она никак его не поддержала. Он одолжил соседке на день свой видеомагнитофон, который она не могла вернуть вот уже вторую неделю. Сегодня она снова позвонила ему на работу и передала извинения через секретаршу. Пациент прервал свой рассказ и заметил, что, по всей видимости, все это как-то связано с тем, что мы обсуждали, хотя он затрудняется сказать, какова эта связь. Этот момент я считаю ключевым, поскольку именно в это мгновение наблюдающее Эго пациента начинает воспринимать ассоциации как сведения о психологическом состоянии. С того момента как Эго пациента становится полноправным участником процесса психологического постижения, аналитик может чувствовать себя свободнее, выдвигая интерпретации.

Я поделился с пациентом своими наблюдениями. Я сказал, что стоило мне отметить, насколько неприятна ему мысль о том, что между нами возникли разногласия, как он припомнил несколько случаев, связанных с женщинами, которые вызывали у него раздражение. Из этого явствует, что ему, по всей видимости, неприятна мысль о том, что женщины его раздражают. Пациент признался, что женщины, о которых он рассказал, наверняка вызывали у него раздражение, однако он не отдавал себе в этом отчет. Он припомнил, что недавно прочитал в газете статью о подростке, мать которого лишили родительских прав по обвинению в жестоком обращении с ребенком. Подростка забрали у матери, через год его дела поправились, но вскоре он был случайно убит шальной пулей на охоте. Я заметил, что, судя по всему, он хочет сказать, что, какие бы плохие отношения не сложились в семье, жить с родственниками безопаснее, чем без них. Благодаря этому мы начали понимать, почему временами он не хотел признаваться себе в том, что испытывает раздражение. Пока я говорил об этом, он опять припомнил о своей соседке, которая взяла у него на время видеомагнитофон. Примечательно, что пациент перебрал множество правдоподобных объяснений того, почему она не вернула ему магнитофон вовремя, а под конец добавил, что все в округе считают эту соседку прекрасной женщиной. На этот раз он предположил, что, возможно, относился к ней слишком пристрастно.

Перед нами пример аналитической работы с ассоциациями пациента, с помощью которых пациент пытается либо защититься от определенного конфликта, либо пролить на него свет. Когда аналитик внимательно следит за ходом мыслей пациента, анализ происходит на том уровне, на котором материал доступен для наблюдения, поэтому оба участника аналитического процесса могут извлечь из него ценные сведения. В начале сеанса пациент проявляет чувства, напрямую связанные с конфликтом. Ему трудно признать, что он опоздал на сеанс. Развивая мысли, высказанные самим пациентом в процессе свободных ассоциаций, я выявляю бессознательный конфликт. Размышляя над этим, пациент указывает на один фактор, которым может быть обусловлено его сопротивление. Ему доставляет беспокойство мысль о том, что я вызываю у него раздражение. В этот момент у него возникают определенные ассоциации. Он вспоминает о тех случаях, когда ему приходилось отгонять мысль о том, что мать и другие женщины вызывают у него раздражение. В этот момент происходит экспансия Эго. Пациент начинает понимать, что он защищается от осознания чувств, связанных с раздражением, и у него тотчас возникает фантазия о том, что осознание этих чувств может привести к разрыву с близкими людьми и гибели.

Как известно, приемы психоаналитической терапии разрабатывались в те времена, когда энергетический перенос считался залогом успешного лечения. Психоаналитики исходили из того, что страх ставит заслон на пути либидо, а лечение заключается в том, чтобы помочь пациенту психическими средствами избавиться от производных влечений. Такая активная модель психоаналитической терапии используется и поныне. Многие до сих пор полагают, что цель анализа заключается в том, чтобы добраться до производных влечений и выяснить, почему они остаются в тени. Аналитик, практикующий подобный метод, меньше всего интересуется тем, как помочь пациенту разобраться во всем, что связано с его влечениями. Спору нет, бессознательные производные влечений оказывают значительное влияние на психику, но, на мой взгляд, следует обращать внимание прежде всего на те факторы, которые препятствуют осознанию производных влечений. Необходимо выявлять те производные влечений, которые наиболее доступны для понимания с точки зрения Эго пациента в той мере, в какой оно способно уяснить смысл терапевтического вмешательства.

Исходя из этого, я полагаю, что аналитикам следует уделять больше внимания тому, как пациент излагает свои мысли в процессе свободных ассоциаций. Я не раз убеждался в том, что многие аналитики изо всех сил стараются выяснить, что скрывается за ассоциациями пациента, вместо того чтобы изучать сами ассоциации. Довольно часто аналитику кажется, что переживания пациента обусловлены каким-то одним важным фактором (например, мыслью о предстоящем отпуске, переносом и т. д.), и он старается втиснуть любые высказывания пациента в рамки этого толкования, не принимая в расчет, насколько готов пациент принять такую интерпретацию. Так поступил, например, Гринсон в случае, который мы обсуждали выше. Иначе действует аналитик, который считает исходным текстом терапии свободные ассоциации пациента. Один аналитический метод отличается от другого так же, как разгадывание головоломки отличается от бурения нефтяных скважин. Когда аналитик старается «разведать», что скрывается в недрах, он расценивает все, что наблюдается на поверхности, как указание на то, что здесь нужно рыть. Если же аналитик полагает, что все фрагменты картины-головоломки рассыпаны по поверхности, ему остается лишь собрать их воедино. Более шестидесяти лет назад Серл высказала подобную мысль в своей работе, посвященной приемам психоаналитической терапии.

«Я полагаю, что, только отказавшись от любых попыток перейти напрямую к анализу бессознательного материала, аналитик может раскрыть потенциал, который таится в психоаналитическом исследовании сознательного и предсознательного материала... Я уверена в том, что расставить все по своим местам, отсеять неподходящие фрагменты и сложить подходящие лучше всего удается в том случае, когда аналитик изучает то, что, по мнению пациента, подлежит изучению, то есть сведения, которые по собственному желанию предоставил ему пациент» (Searl, 1936).

Я убежден в том, что достаточно дать пациенту подробные инструкции в начале терапии, чтобы в дальнейшем он без излишнего вмешательства со стороны аналитика использовал метод свободных ассоциаций с максимальной отдачей. В этом случае пациент сможет сообщить аналитику обо всем, что приходит ему на ум, останавливаясь лишь в тот момент, когда затрагивается тема, которая представляется слишком опасной с точки зрения Эго и поэтому внушает пациенту сознательный или бессознательный страх. Словом, я считаю, что ассоциации пациента — это текст, который следует читать, а не разгадывать. Я стараюсь работать на поверхности материала, который предоставляет мне пациент, поскольку именно эти сведения представляются пациенту наименее опасными. Таким образом, интерпретация выдвигается с расчетом на способность Эго к наблюдению. Что касается иных источников информации (например, фантазий или переживаний аналитика), то пациенту удается почерпнуть из них необходимые для него сведения в том случае, если эти данные согласуются с наблюдениями, сделанными в процессе свободных ассоциаций. Как уже отмечалось, в разгар конфликта пациенты склонны мыслить конкретно. В этот момент им сложно отвлечься от непосредственных переживаний. В этих условиях процесс толкования немыслим без использования ассоциаций пациента. Приведу в пример случай из практики.

М-р М., мужчина сорока лет, добившийся успеха в профессиональной сфере, возобновил курс анализа, который был прерван из-за летнего отпуска аналитика. Хотя пациент считал, что психоанализ приносит ему немалую пользу, ему было непросто построить на этом фундаменте хорошие отношения с аналитиком. Это было для него характерно, поскольку он вообще несколько отстраненно воспринимал жизнь. В начале сеанса он рассказал о том, что на первых порах после перерыва много размышлял об анализе, но потом жизнь пошла своим чередом, и он вспомнил о психотерапии только вчера.

Во время перерыва с ним кое-что случилось, и поначалу его раздражало то, что он все никак не мог рассказать мне об этом событии. От своего друга Г. он узнал о том, что в город приехал их общий друг, с которым они когда-то учились в институте. Эта новость его очень обрадовала, и он захотел навестить бывшего сокурсника. М-р М. договорился со своим другом Г., что в субботу он вместе с бывшим сокурсником придет к нему в гости. В субботу м-р М. позвонил Г., и тот сообщил ему, что их общий друг уже уехал из города. Несколько дней он был вне себя от ярости и не мог понять, почему друзья не посвятили его в свои планы. Он отдавал себе отчет в том, что его ярость явно несоразмерна произошедшему, но ничего не мог с собой поделать. Пытаясь разобраться в том, что побудило друзей встретиться без него, он решил, что они, наверное, завидуют его успешной карьере. Затем его мысли приняли иное направление. Он задумался о сексуальной ориентации своих друзей. В конце концов, их личная жизнь складывалась не лучшим образом. Они были дважды женаты и оба раза неудачно. Его друг Г. уже многие годы не встречался с женщинами, а младший брат Г. бросил свою жену из-за связи с мужчиной.

Пациент заметил, что ночью накануне встречи со мной ему приснилось, что его пригласили на прием в загородный дом. Хотя хозяином дома был я, он встретил на приеме своих родственников и хороших знакомых, а меня никак не мог отыскать. Среди гостей он увидел лишь одного человека, с которым был почти незнаком. Это был его троюродный брат — гомосексуалист. Рассказав о своем сне, пациент принялся рассуждать о том, что произошло за эти две недели у него на работе.

Обычно рассказ о сновидениях вызывал у пациента множество ассоциаций, но на этот раз он поспешил сменить тему. Вместе с тем именно в рассказе об этом сновидении была заключена суть его сегодняшних рассуждений. Пациент явно пытался отстраниться от меня и аналитического материала. Я напомнил пациенту о том, что во время перерыва он старался не думать обо мне, поскольку его раздражало то, что он не может встретиться со мной и обсудить события, которые его взволновали. Как раз в это время у него сорвалась встреча с человеком, которого он считал своим старым другом. Как признался сам пациент, после этого он задумался о сексуальной ориентации своих друзей. Затем он рассказал мне о том, что ему приснилось, как он тщетно пытается меня найти, но наталкивается лишь на своего троюродного брата — гомосексуалиста. На мой взгляд, беспокойство причиняла пациенту главным образом мысль о том, что он не может со мной встретиться, но ему было трудно это осознать, поскольку из-за этого у него появлялись сомнения в его или моей традиционной сексуальной ориентации. Вот почему он старался поменьше обо мне думать. По его словам, во время перерыва он все время злился на меня, и от этого ему становилось легче.

На том же сеансе пациент сообщил, что накануне вечером у него случилась короткая перебранка с женой. Он заметил, что она не хочет с ним спорить, и это его еще больше разозлило. Его буквально распирало от злости. Ему было приятно воображать, как он требует у жены развода. Он мечтал поступить как настоящий мачо — уйти из дома, хлопнув дверью, чтобы она страдала в одиночестве. Он спросил меня, можно ли усмотреть какую-то связь между этими переживаниями и его отношением ко мне. Я ответил утвердительно и обратил внимание пациента на то, что, по его мнению, стать настоящим мачо может только тот, кто решился уйти и бросить женщину.

Я стараюсь неотступно следовать за ассоциациями пациента, поскольку рассматриваю их как единый текст, который составляют различные элементы конфликта. Мой метод в меньшей степени рассчитан на выведывание, чем методы многих других аналитиков, которые опираются в своей работе на структурную теорию. Иные аналитики полагают, что воздерживаться от вопросов, касающихся психологической защиты, неразумно, поскольку анализ сопротивления ассоциируется для них с ожесточенными атаками на оборонительные позиции, воздвигнутые пациентом. Им кажется, что до тех пор пока им не удастся подорвать защиту, она будет только крепнуть. Аналитик, который руководствуется такими принципами, рискует произвести терапевтическое вмешательство в тот момент, когда пациент рассказывает о текущих событиях в своей жизни и мысли его далеки от анализа. Аналитик, который готов набраться терпения и ждать подходящего момента для вмешательства, может лучше разобраться в сущности сопротивления и связанных с ним переживаний, опираясь на дополнительные ассоциации пациента. Таким образом, метод свободных ассоциаций не только оправдывает доверие, но и дает значительные преимущества. Как ни странно, многие психоаналитики, которые на словах высоко оценивают метод свободных ассоциаций, крайне редко им пользуются на деле. Вместо того чтобы следить за развитием всего процесса свободных ассоциаций, аналитики, как правило, выискивают в ассоциациях пациента те или иные знаки и символы. В результате многие пациенты покидают аналитика, так и не научившись использовать метод свободных ассоциаций с целью самоанализа. По большому счету, интерпретация аналитика должна представлять собой реконструкцию ассоциаций пациента. Когда аналитик внимательно слушает пациента в процессе свободных ассоциаций, он получает множество ценных сведений, а у пациента развивается способность к рефлексии.

В 1987 году Сильверман опубликовал протоколы психоаналитических сеансов, которые могут служить иллюстрацией психотерапевтического метода, который я назвал бы семиотическим (Silverman, 1987). Аналитик, использующий такой метод, не обращает внимания на приливы и отливы в процессе свободных ассоциаций пациента, поскольку он занят главным образом поиском путеводной нити. В этих условиях пациенту остается только гадать о том, какое применение аналитик находит для его ассоциаций. Пациент делится своими ассоциациями с аналитиком, не подозревая о том, что он просто льет воду на его мельницу. Сильверман описывает пациентку, которая в начале сеанса несколько раз подряд обращается к аналитику, выражая агрессию, И тут же отказывается от своих слов: «Я злилась на вас всю неделю. Но сейчас я на вас не злюсь» (Silverman, 1987). Затем она говорит о том, что ее раздражает соседка по квартире, и добавляет: «Это звучит глупо» (Silverman, 1987). Она рассказывает о том, как хотела выразить свою неприязнь к соседке, но решила промолчать. Перед нами яркий пример того, как пациент в процессе свободных ассоциаций выражает определенные чувства и тотчас отказывается от них. По существу, мы видим сопротивление в действии. Этот момент идеально подходит для того, чтобы заняться анализом сопротивления, позволяющего пациентке не признавать тот факт, что она злится. Прей в своей работе показал, что умение подгадать такой момент, когда конфликт между чувством раздражения и защитой от этого чувства становится очевидным, является залогом правильного применения метода анализа защиты, доставшегося нам в наследство от Анны Фрейд (Pray, 1994). Эта идея прослеживается и в работе Грея, опубликованной в 1994 году (Gray, 1994).

Сильверман использует совершенно другой метод. После того как его пациентка заканчивает рассказ об очередном событии, которое вызвало у нее раздражение (ей пришлось два часа ждать, когда освободится парикмахер), и умолкает, Сильверман выдвигает следующее предположение: «Неделя подошла к концу, наша очередная встреча назначена на понедельник, значит, ей придется ждать два дня, — а ведь именно два часа она дожидалась парикмахера, — к тому же через две недели я ухожу в отпуск, и ей придется ждать еще месяц, пока курс не возобновится» (Silverman, 1987). Сильверман размышляет над тем, почему пациентка злится, вместо того чтобы помочь ей разобраться в том, что именно мешает ей осознать чувство раздражения. Какая польза пациентке от того, что аналитик скажет ей, что она злится, если она боится этой мысли как огня? В дальнейшем Сильверман обращает внимание главным образом на побочные детали, связанные с переносом, вырывая их из контекста ассоциаций пациентки.

На том же сеансе пациентка Сильвермана описывает несколько случаев, когда она в присутствии мужчин, например парикмахера, на время теряла дар речи и переставала что-либо понимать. По ее словам, еще в детстве она терялась в присутствии отца. По всей видимости, таким образом она выражала агрессию, хотя и не осознавала этого. Следовательно, речь идет о компромиссной системе. Рассказав об этом, пациентка обратилась к психоаналитику: «Здесь со мной происходит то же самое. У меня такое чувство, словно я то и дело спрашиваю вас: "Скажите, что это значит?" Мне все время кажется, что вы знаете ответ, а я выпытываю у вас, что же вы знаете. Конечно, вы говорили мне, что вы ничего не можете узнать до тех пор, пока я сама вам не скажу, но мне кажется, что это не так. Я думаю, вы и так все знаете, потому что вы умнее меня, к тому же у вас большой опыт, и вы этому учились» (Silverman, 1987). В ответ на это Сильверман сказал: «Мне кажется, что это не совсем так. Думаю, вам кажется, что я все знаю, потому что я мужчина, а женщин вы считаете безмозглыми» (Silverman, 1987). В этот момент аналитик окончательно упускает из рук все нити, которые ведут к бессознательному конфликту.

На мой взгляд, в начале сеанса пациентка посредством ассоциаций дает понять аналитику, что она ощущает конфликт, связанный с выражением агрессии к аналитику. Затем пациентка находит привычную форму выражения агрессии, которая и представляет собой основную компромиссную систему, — она чувствует себя глупой в присутствии аналитика. Судя по ассоциациям пациентки, в данный момент ее больше всего волнует именно это ощущение. Для того чтобы выявить этот конфликт, не нужно выискивать объяснения за пределами ассоциаций пациентки. Однако Сильверман, увлеченный поисками символического значения поведения пациентки, дает ей понять, что она действительно глупа, поскольку ей кажется, что суть проблемы состоит в этом, между тем как он знает, что все обстоит иначе. Спрашивается, почему аналитик решил, что прав он, а не пациентка? Как увязать его предположение с другими ассоциациями пациентки? Едва ли мы можем получить вразумительный ответ на эти вопросы. Аналитик проигнорировал то, что пыталась донести до него пациентка с помощью ассоциаций, обратив внимание только на то, что повлекло за собой отыгрывание. По существу, аналитик сосредоточился на том, что не высказала пациентка, а такое вмешательство, как отмечала в свое время Серл (Searl, 1936), не помогает пациенту понять происходящее и извлечь из этого пользу.

Аналитики стали все реже обращать внимание на то, как пациент использует метод свободных ассоциаций. Эта тенденция заметна усилилась после того, как многие принялись отстаивать право аналитика на субъективность. Аналитики, ориентированные на теорию объектных отношений и интерперсональный метод, в своем подходе к лечению вообще исходят из того, что анализант старается разобраться в личности аналитика и его ассоциациях. В крайней форме эта мысль выражена в работе Левенсона, который считает, что пациент «выступает не только как толкователь переживаний аналитика, но и как его помощник в процессе лечения» (Levenson, 1993). Когда аналитик берет за основу такое представление, он уделяет межличностным отношениям куда больше внимания, чем психической индивидуальности пациента. Вместе с тем нельзя забывать о том, что углублением наших знаний о нюансах аналитических отношений мы обязаны именно сторонникам теории объектных отношений и интерперсонального подхода.

Еще на заре психоанализа было отмечено, что пациент противится изменениям. Как известно, Фрейд первым попытался решить эту проблему, применяя метод «надавливания рукой» (Freud, 1895), и хотя со временем его метод стал более утонченным в психологическом смысле, анализ сопротивления до сих пор несет на себе явственный отпечаток этого традиционного способа преодоления сопротивления. Для того чтобы убедиться в этом, достаточно сравнить цитату из «Исследований истерии» Фрейда и выдержку из статьи Гринсона, опубликованной спустя семьдесят лет.

«И когда в определенный момент на свой вопрос: "С каких пор у вас этот симптом?", я получал ответ: "Не имею понятия", я поступал следующим образом: положив ладонь на лоб пациентки или придерживая ее голову ладонями с двух сторон, говорил: "Вот сейчас под нажимом моей руки вы все припомните. Как только я уберу руку, у вас появится какой-то зрительный образ или вас неожиданно осенит, и вы сразу обнаружите именно то, что мы ищем. — Итак, что вы увидели или что пришло вам на ум?"» (Freud, 1895).

«По тону ее голоса я заметил, что ее что-то раздражает. Минут через десять я произвел терапевтическое вмешательство и сказал: "Кажется, вы злитесь". Она ответила: "Похоже на то, но только я не знаю — почему". Я продолжал: "Значит, вас что-то раздражает. Давайте вместе выясним, что могло вас разозлить. Просто подумайте о том, что вас что-то разозлило, а дальше ваши мысли сами пойдут в нужном направлении"» (Greenson, 1967).

Примечательно, что изменения, которые претерпел анализ сопротивления после открытия таких феноменов, как бессознательное сопротивление Эго и сигнальный страх, так и не отразились на приемах лечения. Если сторонники эго - психологического подхода придают большое значение сопротивлению, которое рассматривается как бессознательное проявление Эго, то представители других течений в психоанализе не разделяют это мнение.

Образцом современного эго - психологического подхода к анализу сопротивления может служить метод тщательного наблюдения за развитием процесса, разработанный Греем (Gray, 1994). Фридман сравнивает этот метод с наблюдением за тем, как опытный спортсмен на каноэ преодолевает речные пороги (Friedman, 1984). Наблюдатель видит, как каноэ отклоняется то в одну, то в другую сторону, но не может разглядеть препятствия, которые вынуждают спортсмена маневрировать. Сам спортсмен не всегда воспринимает препятствия на сознательном уровне, но по определенным признакам он безошибочно угадывает, где его подстерегает опасность. Если наблюдатель обратит внимание спортсмена на какой-то маневр, который тот только что совершил, он сможет сознательно воспринимать определенные признаки, свидетельствующие об опасности. Грей отмечает, что в процессе анализа пациент отклоняется от выбранной темы в тот момент, когда наталкивается на бессознательное сопротивление. Если психоаналитику удастся приступить к анализу защиты в тот момент, когда она приобретает зримые формы, он может задействовать в аналитическом процессе Эго пациента, не рискуя его отпугнуть. О методе наблюдения за процессом и его связи с анализом сопротивления написано множество статей (Davison et al., 1990; Goldberger, 1996; Holmes, 1996; Levy & Inderbitzen, 1990; Paniagua, 1985, 1991), в которых проводится тщательный разбор этой концепции.

Нам еще предстоит выяснить, почему сопротивление в процессе применения метода свободных ассоциаций может приобретать столь разнообразные формы. Как известно, сопротивление может выражаться в том, что пациент подменяет свободные ассоциации простым перечислением событий, происходящих в его жизни, описывает свои переживания, которые, как ему кажется, могли послужить поводом для текущего конфликта, и подкрепляет свои соображения воспоминаниями. В этом случае аналитик не может судить по словам пациента о том, что происходит в его душе. В таких условиях невозможно изучать представления пациента и выявлять на основе полученных сведений конфликты, которые имеют для него решающее значение, поскольку все проблемы сводятся к тому, что с пациентом плохо обращались или обращаются важные участники отношений. Пациент в известном смысле говорит обо всем, что приходит ему на ум, но его слова служат не только источником аналитических сведений, но и основой сопротивления развитию аналитического процесса. Поскольку в наше время многие аналитики стали хуже разбираться в методе свободных ассоциаций и уже недостаточно ясно представляют, какое значение он имеет для аналитического процесса, им не всегда удается добиться того, чтобы пациент принял к сведению их указания на явные элементы сопротивления в подходе пациента к методу свободных ассоциаций или извлек пользу из этих указаний (Busch, 1994).

Сопротивление пациентов, желающих скрыть от наблюдателя ход своих мыслей, может принимать всевозможные формы, и только аналитик, который должным образом использует в работе с пациентом метод свободных ассоциаций, способен обратить внимание пациента на признаки сопротивления. Судя по моему опыту, пациенты, которые имели возможность оценить по достоинству метод свободных ассоциаций, начинают понимать, что они просто обманывают себя, когда пытаются скрыть ход своих мыслей. Даже беглого знакомства с методом свободных ассоциаций бывает достаточно для того, чтобы пациент понял, что собственные мысли могут навредить ему только в том случае, если они скрыты от его сознания, поскольку достигающие сознания фрагменты представлений и переживаний вселяют в него уверенность в собственных силах. Таким образом, наблюдая за действиями Эго пациента в процессе свободных ассоциаций, аналитик может судить о том, готов ли пациент без внутреннего стеснения размышлять о своих представлениях. Иллюстрацией моих слов может служить следующий случай из практики.

Явившись ко мне в понедельник утром, один из моих пациентов, уже четвертый год проходящий курс психоанализа, остановился в дверях, буркнул что-то, напоминающее приветствие, сверкнув глазами в мою сторону, и только после этого вошел в кабинет. Так он обычно здоровался со мной утром в понедельник. Я уже знал, что этот пациент всегда тщательно оберегал свое психологическое пространство, но по понедельникам в начале сеансов это было особенно заметно. Это вообще было характерно для его шизоидного представления о жизни, которое постепенно становилось очевидным не только для меня, но и для него. Впрочем, за последнее время его взгляды на жизнь заметно изменились. В начале сеанса пациент заявил, что накануне ночью ему приснилось кое-что интересное. (Такое происходило впервые, поскольку прежде пациент ограничивался тем, что вкратце описывал свои сновидения под конец сеанса.) Ему приснилось, что мы стоим в моем кабинете, спина к спине, как два соперника перед началом дуэли. Он прикасается к моей руке, и я раздраженно говорю ему: «Что это вы такое делаете?» Это напомнило ему о том, как на сеансах он часто думал, что я сейчас скажу ему что-нибудь раздраженным тоном, и порой ему казалось, что в моем голосе можно уловить нотки досады, о чем бы я не говорил. Он спросил: «А почему я должен думать, что вы отличаетесь от других?» По этому вопросу можно было судить о том, как он привык воспринимать собеседника.

Закончив рассказ о сновидении, пациент сменил тему и сказал, что на выходных его одолевала депрессия, и, по всей видимости, это объясняется тем, что он не мог встретиться со мной. Это фраза свидетельствовала о том, что он начал осознавать, какое значение имеет для него общение со мной. По его словам, в эти выходные желание купить себе что-нибудь, чтобы испытать удовольствие, уже не преследовало его с прежней настойчивостью. Впрочем, ему попался на глаза один пожилой мужчина, вылезающий из старого автомобиля марки BMW , который был еще в отличном состоянии, и он тут же захотел приобрести такую же машину. Все выходные ему страшно досаждали водители машин. Тут он неожиданно прервал свой рассказ, поскольку осознал, что все это время он рассказывал мне о своих тогдашних переживаниях, а не о том, что он думает. По его словам, он заметил это только сейчас. Тут он неожиданно вспомнил, что по дороге ко мне с радостью предвкушал нашу встречу, а потом почему-то представил, что между нами может завязаться спор по тому или иному поводу. Может быть, поэтому он и стал говорить в такой манере? Ему показалось, что он повел себя так, словно боялся, что ему может прийти на ум что-то не то. Может быть, таким образом он пытался втянуть меня в спор? Он решил, что, по всей видимости, так оно и было. Но зачем ему это понадобилось?

В ответ я сказал, что, судя по его словам, он использовал метод свободных ассоциаций для того, чтобы спровоцировать меня, поскольку на выходных он почувствовал, что привязался ко мне. Такой подход к свободным ассоциациям вполне соответствовал тому, что вслед за предвкушением долгожданной встречи с аналитиком у него возникла мысль о том, что между нами может завязаться спор. Это ощущение нашло выражение и в его сновидении. Не случайно он сравнил нас с дуэлянтами и отметил, что, стоило ему коснуться моей руки, как я разозлился. Стало быть, мысль о тесном контакте со мной внушала ему страх. Это ощущение и навело его на мысль о том, что в выходные он порой чувствовал себя оторванным от людей.

В данном случае мысль о дуэли, возникшая у пациента в процессе свободных ассоциаций, служила средством защиты от ощущения крепнущей привязанности к аналитику. Этот пациент смог понять, что он использовал метод свободных ассоциаций для того, чтобы увеличить или, по меньшей мере, сохранить дистанцию между собой и аналитиком. Наблюдения, которые он сделал на сеансе, вполне согласовывались с ощущениями, которые возникали у него в выходные и во сне. Таким образом, речь шла не о гипотетической проблеме, связанной с чувством привязанности к аналитику, а о текущих переживаниях, которые пациент испытывал здесь и сейчас. Надо отметить, что в свое время пациент обратился к аналитику в том числе из-за того, что его страшила привязанность, возникающая между людьми, состоящими в интимных отношениях. В то время он страдал оттого, что у него не было серьезных личных отношений.

На некоторых стадиях аналитического процесса сопротивление пациента выражается в выборе темы; на иных стадиях сопротивление влияет на отношение пациента к тому, что он рассказывает аналитику. Приведу в пример еще один случай из практики.

Пациентка с садомазохистской структурой характера, привыкшая жаловаться на то, что окружающие плохо к ней относятся, в начале сеанса рассказывает о том, как на работе она решила не вмешиваться в определенную ситуацию, которая могла обернуться для нее неприятностями. Затем она вспоминает об одном своем сновидении, и у нее возникают ассоциации, относящиеся к тем эпизодам из ее жизни, о которых она до сих пор не рассказывала. Благодаря этому структура ее характера предстает в новом свете. Аналитик выдвигает интерпретацию, после которой пациентка опять начинает рассуждать в своей обычной манере, приводя примеры того, что в жизни она всегда выступала в роли жертвы.

В этой ситуации аналитик может наблюдать изменения, которые претерпевает Эго пациента в той мере, в какой оно принимает участие в аналитическом процессе. Такие преобразования указывают на то, что отношение пациента к аналитическому процессу меняется, причем зачастую это происходит бессознательно. В тот момент, когда пациент вдруг начинает говорить другим тоном, аналитик должен выяснить, что именно в его толковании отпугнуло пациента от участия в аналитическом процессе. Кроме того, аналитику необходимо определить, что именно лежит в основе переживаний, которые вынудили пациента умолчать о том, что замечание аналитика произвело на него сильное впечатление. С этого и начинается анализ сопротивления, основанный на наблюдениях за изменениями характера ассоциаций, которые позволяют судить о том, каким образом в данный момент Эго принимает участие в аналитическом процессе Таким образом, опираясь на концепцию участия Эго в аналитическом процессе, мы можем судить о мыслях пациента по интонации его голоса.

Явившись на сеанс, пациент принялся жаловаться на то, что из-за работы в коллективе крупной фирмы он становится инфантильным и с нетерпением ждет того дня, когда он наконец сможет заняться своим собственным бизнесом. Затем он привел в пример несколько случаев, которые свидетельствовали о том, что работа в крупной фирме отбивает у человека желание мыслить и действовать самостоятельно. Судя по словам пациента, он был уверен в том, что это происходит не по вине сотрудников, а из-за особой атмосферы, которая царит в коллективе. Пока пациент говорил, я вспомнил о том, что на предыдущем сеансе он не без внутреннего сопротивления признался, что ему недоставало меня, когда мне пришлось отлучиться на десять дней. Ему было неприятно сознавать, что он вел себя как «малое дитя», коль скоро отъезд аналитика произвел на него такое гнетущее впечатление. Он презирал себя за то, что испытывал такие чувства. Рассуждая о своей работе, пациент неожиданно заявил, что он уже не в силах сидеть «тут» сиднем, потом немного помолчал и продолжил рассказ. Я спросил его, заметил ли он, что после слов о том, как он устал сидеть «тут» сиднем, ему пришлось сделать паузу. Кроме того, я поинтересовался, уловил ли он некоторую неопределенность в своих словах, ведь он так и не уточнил, где это — «тут».

Пациент ответил утвердительно. После этого я спросил его, как он сам мог бы объяснить свое нежелание указать это место. Пациент сказал, что он не хотел признаваться себе в том, что речь идет о чувствах, которые он испытывает на сеансе. Я спросил его, почему же он ни словом не упомянул об этом? В ответ он сказал мне, что сегодня, когда он зашел в приемную перед моим кабинетом, ему там очень понравилось. Окна были раскрыты, веяло теплым ветерком. Ему было так приятно находиться здесь, но, кажется, в глубине души он чувствовал, что не должен получать от этого удовольствие. Я предположил, что это чувство было связано с неприятным для него ощущением «инфантильности». Вот почему, оказавшись сегодня в моем кабинете, он сразу заговорил о работе в коллективе, где царила «инфантильная» обстановка и никто не желал действовать самостоятельно. Выслушав меня, пациент сказал, что в его семье было принято решать все проблемы сообща. Поначалу он вроде бы хотел рассказать о том, как хорошо о нем заботились в детстве, но вскоре почувствовал, что ему грустно. По его словам, несмотря на то, что в его семье было принято всегда действовать сообща, никто не обращал на него особого внимания. Пациент никогда прежде не рассказывал о том, что в детстве он страдал от отсутствия взаимопонимания с родителями. Я предположил, что в детстве он не смог в полной мере удовлетворить потребность в эмпатии со стороны родителей и поэтому привык думать, что сама эта потребность свидетельствует об «инфантильности».

В данном случае аналитик мог выдвинуть две интерпретации для того, чтобы выявить сопротивление. Я обратил внимание на то, что пациент сразу сосредоточился на внешних проблемах (на «инфантильной» обстановке, которая царила в рабочем коллективе) и ни словом не упомянул о своих переживаниях. В определенный момент можно было заметить, что Эго пациента уловило некоторую двусмысленность, скрытую в слове «тут», но ему удалось тотчас отогнать эту мысль. Именно в этот момент, когда сопротивление стало очевидным как для меня, так и для него, мы и смогли начать разговор о том, что пациент противится развитию аналитического процесса и осознанию того, что психоанализ доставляет ему удовольствие, а это внушает ему ощущение опасности. Благодаря этому пациент стал мыслить свободнее. Однако иной аналитик в подобной ситуации, скорее всего, выдвинул бы интерпретацию, основанную на предположении о том, что, рассказывая об инфантильной обстановке, царящей в рабочем коллективе, пациент в действительности вел речь о страхе, который вызывает у него анализ. Это предположение нельзя назвать неверным, однако, выдвигая такую интерпретацию, аналитик дает понять пациенту, что он один знает, как обстоит все на самом деле и какие выводы следует делать из ассоциаций, возникающих у пациента. Аналитик, выдвигающий такую интерпретацию, игнорирует как раз те обстоятельства, которые представляются пациенту очевидными, и поэтому не может задействовать Эго пациента в аналитическом процессе.

Опираясь на концепцию участия Эго в аналитическом процессе, мы можем определять степень вовлеченности пациента в процесс свободных ассоциаций. Таким образом, аналитик получает инструмент, позволяющий оценивать характер сопротивления и выбирать методы, подходящие для его преодоления (Holmes, 1996). Вместе с тем я должен еще раз подчеркнуть, что метод преодоления сопротивления, препятствующего осознанию собственных мыслей, как и метод свободных ассоциаций, нельзя использовать по шаблону. Интерпретации, выдвинутые в ходе анализа сопротивления, пациент может воспринимать как критические замечания, грубые нападки, вмешательство в его личную жизнь и т. д. Поэтому, применяя метод преодоления сопротивления, следует сообразовываться с текущей ситуацией и индивидуальными особенностями пациента.

Еще одним фактором, на который обращает внимание аналитик, отдающий предпочтение эго - психологическому подходу, является способность пациента следить за ходом своих мыслей, то есть задействовать свое «наблюдающее Эго». Как уже отмечалось, эта способность является залогом развития психоаналитического процесса изменений. Например, если бы аналитик не учитывал этот фактор в тот момент, когда пациент почувствовал двусмысленность, таящуюся в слове «тут», и тотчас постарался отогнать эту мысль, он бы выдвинул интерпретацию, не обращая внимания на сопротивление, и тем самым проигнорировал бы то, что происходит в пределах Эго пациента. Интерпретируя скрытое содержание или сопротивление, препятствующее его восприятию, в тот момент, когда Эго пациента старается уклониться от непосредственного наблюдения, аналитик рискует упустить из вида факторы, от которых напрямую зависит способность к изменениям. Под давлением веских аргументов, которые аналитик способен привести в доказательство своей правоты, пациент может иначе взглянуть на свои высказывания. Но если аналитик не уделяет внимание «наблюдающему Эго» пациента, он игнорирует именно тот элемент психики, без которого немыслимо развитие процесса самоанализа.

Стало быть, в процессе анализа у пациента развиваются две способности: во-первых, пациент преодолевает препятствия, которые мешали ему свободно размышлять о том, что происходит в его душе; во-вторых, он учится следить за ходом своих мыслей. Пациенты обращаются к психоаналитику в том числе из-за того, что они не могут осознать и сформулировать переживания, которые имеют для них большое значение. Среди прочего, психоанализ помогает им решить и эту проблему. Определение степени вовлеченности «наблюдающего Эго» пациента в психоаналитический процесс позволяет получить данные, заслуживающие внимания, но не является условием, которое нужно соблюдать в любых обстоятельствах. Дело в том, что в ходе психоаналитического процесса аналитик должен учитывать не только эти факторы, к тому же их не так легко правильно оценить и истолковать. Если пациент достаточно долго проходит курс психоанализа, отсутствие признаков того, что его «наблюдающее Эго» задействовано в психоаналитическом процессе, может свидетельствовать о разных явлениях, например, о регрессии Эго или о развитии процесса психологической переработки. То же самое можно сказать и о наличии признаков того, что «наблюдающее Эго» пациента задействовано в психоаналитическом процессе. Однако если аналитик не принимает во внимание концепцию участия Эго в процессе свободных ассоциаций, его методологию нельзя считать безупречной.

На мой взгляд, определение степени готовности «наблюдающего Эго» пациента к участию в аналитическом процессе имеет прямое отношение к лечебному альянсу. В последнее время концепция лечебного альянса не пользуется особой популярностью (Brenner, 1979; Friedman, 1969). Это отчасти объясняется тем, что лечебный альянс было принято отождествлять с готовностью пациента под влиянием отношений с аналитиком сознательно выбирать направление развития аналитического процесса. Но если рассматривать степень прочности терапевтического альянса как критерий интенсивности сопротивления, проявляемого сознательным Эго, то его можно назвать и «функциональным, изменчивым и неотъемлемым элементом всего терапевтического процесса» (Novick & Novick, 1996).

Хотя мой подход в значительной степени напоминает метод Грея и других аналитиков, чьи имена ассоциируются с современной эго-психологией, я хотел бы отметить прежде всего существенные различия между нашими представлениями об автономных функциях Эго (Busch, 1995 a).

1. Мы по-разному отвечаем на вопрос о том, можно ли считать метод тщательного наблюдения за развитием психоаналитического процесса основным методом анализа сопротивления. На мой взгляд, по мере развития аналитического процесса функции Эго пациента приобретают большую автономию, а адаптивные способности Эго возрастают. Это позволяет аналитику рассматривать ассоциации пациента в более широкой перспективе. Например, если аналитик видит, что пациент пытается отогнать чувство грусти, отделываясь коротким комментарием по этому поводу, он может проследить за ходом мыслей пациента, чтобы понять, можно ли почерпнуть из его ассоциаций сведения о факторах, которыми обусловлено его сопротивление.

2. Если Грей полагает, что в процессе сопротивления чувство опасности возникает у Эго под воздействием Супер-эго, то я считаю, что воздействие Супер-эго — это лишь один из множества факторов страха, столь же разнообразных и изменчивых, как и факторы, вызывающие сопротивление. Бесценные сведения о разнообразных переживаниях, внушающих пациенту чувство страха, можно почерпнуть из теории развития, разработанной в рамках школы объектных отношений и психологии самости.

3. В отличие от Грея, я не думаю, что благодаря анализу сопротивления у пациента сама по себе развивается способность к рефлексии, а залогом экспансии Эго является изучение всех аспектов конфликта.

На этом различия между нашими представлениями не исчерпываются. В ходе анализа сопротивления я стараюсь прежде всего определять степень сопротивления, а не фиксировать его наличие или отсутствие. По этой причине я с большей осторожностью оцениваю отклонения от заданной темы, которые происходят в процессе свободных ассоциаций. В частности, я полагаю, что порой трудно сказать наверняка, почему пациент не обращается напрямую к аналитику, ведь это может быть вызвано как сопротивлением переносу, так и ассоциацией, относящейся к переносу. Оценивая то, что происходит в данный момент на сеансе, я больше полагаюсь на общее представление о пациенте и эмпатию, тогда как Грей считает эти критерии ненадежными. И хотя я тщательно наблюдаю за развитием психоаналитического процесса, на практике это выглядит не так, как предполагает метод тщательного наблюдения, разработанный Греем.

Различаются и наши методы анализа сопротивления в том случае, когда оно становится очевидным. Я предпочитаю терпеливо следить за ходом мыслей пациента, пока не выяснится, какой аспект сопротивления пациент готов изучить в данный момент. Сопротивление нельзя назвать однородным, оно всегда является сложносоставным. Особые переживания, внушающие страх, вызывают сопротивление; на характер сопротивления влияют давние или текущие адаптивные элементы; в основе сопротивления лежит скрытое содержание. Исходя из своих текущих потребностей, пациент должен решить, какие элементы сопротивления следует изучить в данный момент. Принимая во внимание сопротивление пациента, аналитик может определить, от изучения каких элементов пока необходимо воздержаться. Грей старается добиться того, чтобы пациент мысленно вернулся к тому моменту, который предшествовал проявлению сопротивления, и определил, какие переживания подтолкнули его к сопротивлению. На первый взгляд, этот метод представляется вполне последовательным и логичным, однако в этих условиях пациент может упустить из виду сопротивление в целом, стараясь выявить всего один его аспект. Кроме того, в ходе анализа сопротивления я стараюсь прежде всего задействовать в аналитическом процессе функции автономного Эго, а не изучить сопротивление.

Назад

Новый взгляд на психоаналитическую терапию


Книга Ф. Буша — аналитика, — посвящена современным представлениям о приемах терапии, в значительной степени основанных на принципах Эго-психологии, а также новому методу анализа сопротивления, позволяющему создавать на сеансе атмосферу защищенности, благодаря которой пациент обретает способность к осознанию и рефлексии, имеющую решающее значение для терапевтического процесса. Современный Эго-психологический метод, описанный в книге, заключается в том, что психоаналитик, вне зависимости от его теоретических предпочтений, должен сообразовываться с текущей ситуацией и индивидуальными особенностями пациента и стараться донести до него свои знания таким образом, чтобы терапия была успешной.

© PSYCHOL-OK: Психологическая помощь, 2006 - 2024 г. | Политика конфиденциальности | Условия использования материалов сайта | Сотрудничество | Администрация