Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии

Лежачее положение и его отношение ко сну

Теме сна было уделено много внимания в литературе по теории психоанализа. Поскольку лежачее положение ассоциируется, психически и физически, со сном, оно тоже заслуживает здесь внимания.

Макальпайн ( Macalpine , 1950) и Левин ( Lewin , 1973) считают, что использование лежачего положения и свободных ассоциаций является приглашением регрессировать в направлении первичного процесса и сновидения. Макальпайн ( Macalpine , 1950) и Спитц ( Spitz , 1956) также указывают, что уменьшение внешних стимулов, тот факт, что пациент не видит аналитика, аналитик относительно молчалив, и между ними нет физического контакта, вызывает сноподобное состояние. Ференци ( Ferenczi , 1926) писал об этом в своих ранних статьях. Он рассматривает жалобу на сонливость как угрозу уснуть, представляющую собой неудовлетворенность бесцельным, скучным анализом. Он также описывает сновидение пациента как фантазию быть пересиленным аналитиком во время сна.

Исаковер ( Isakower , 1936) исследует поведение Эго в процессе засыпания. Он в основном рассматривает сон в анализе как регрессивный Эго-феномен, сопровождаемый усиленным самонаблюдением, отдалением от внешних переживаний и оживлением ранних установок Эго. Он наблюдал, что у определенных пациентов возникали психические образы сосания материнской груди, а затем они засыпали, удовлетворенные. Он рассматривает это регрессивное явление как нарушение нормального процесса засыпания.

Зиммель ( Simmel , 1942; 66) рассматривает сон как защитный механизм, который защищает Эго от эротических и агрессивных инстинктивных требований: «В ходе психоаналитического лечения мы наблюдаем пациентов, которые становятся усталыми, сонными и даже засыпают в качестве защиты против агрессивных импульсов по отношению к аналитику».

Джекельс ( Jekels , 1945), проводя параллель между сном и шизофренией, считает, что сон, с его потерей ощущения Эго, может переживаться как наступление смерти. Он описывает семантические ассоциации сна со смертью и ссылается на миф о Гермесе «ниспослателе сна» и «спутнике смерти».

Левин ( Lewin , 1973) замечает, что сон может повторять оральную инфантильную ситуацию, связанную с насыщающим питанием. Он выдвигает теорию, что одна форма невротического страха перед сном основана на страхе смерти: защита против пожелания смерти ради достижения союза с идеализированной инфантильной матерью. Он также считает, что стремление уснуть может совпадать с желанием быть съеденным: ребенок идентифицирует себя с грудью.

Гэйб (Са b е, 1951) описывает случай пациента с навязчивым страхом смерти, у которого засыпание во время сессии было главной чертой сопротивления в переносе. Он обнаружил, что в терапии засыпание служит многим целям. Оно охраняет от гомосексуальных влечений, а также представляет собой уступку им; оно затрудняет разрядку агрессивных импульсов, но выражает фантазийные деструктивные желания по отношению к объекту любви. Уснуть — это еще и удовлетворить глубокие оральные стремления и воссоединиться с матерью.

Досужков ( Dosuzkov , 1952) рассматривает засыпание во время сессии как безошибочный симптом неудовлетворенности анализом (в отношении переноса). Во время сессий один из его пациентов начинал говорить бессвязно, останавливался, затем храпел. Один раз он проснулся и поспешил в туалет помочиться, как раз вовремя. В конце концов, он описался в постели (дома). Досужков объясняет, что компульсивное засыпание на сессиях было отыгрыванием детской невротической ситуации, воспоминание о которой было вытеснено.

Скотт ( Scott , 1952, 1956), обсуждая в двух очень важных статьях сон во время психоанализа, выдвигает гипотезу, что суммарное удовлетворение от сна — в бодрствовании, или в самом акте пробуждения. Обычно делают вывод, что цель — сон и продолжение сна. Он думает, что когда сонливость или сон наступают в анализе, в качестве регрессивной защиты, то это реактивация первичного желания спать, поскольку у большинства пациентов есть свидетельства депривации сна. Скотт утверждает, что результатом анализа этих паттернов сна является состояние сна, наступающее во время сессий, вслед за чем улучшается способность спать в промежутке между сессиями. Он считает, что аналитический прогресс скорее ускоряется, чем замедляется этим феноменом, результатом которого иногда является сон во время психоанализа. Он пришел к еще одному заключению: «пустота в голове» и «не о чем говорить» у бодрствующего являются иногда защитами от сна или сонливости. Он указывает, что активация, анализ и разрешение этих защит идут на пользу лечению.

В более недавнем неопубликованном сообщении Скотт ( Scott , 1971) развивает дальнейший ряд предположений, и некоторые из них особенно интересны в свете нашей темы. Вкратце это звучит так:

Сон — инстинктивное влечение, чья цель — удовлетворение. Предсознательная часть желания проснуться.

Пробуждение может быть вытеснено и пациенты могут действовать бессознательно, словно они находятся в бодрственном состоянии и где-то в другом месте, а не там, где они на самом деле.

Вытеснение желания спать само по себе может привести ко многим типам смещения, замены, символизации или замены частичной функцией всей функции.

Определенные желания могут быть основаны на том, что сон часто следует за удовлетворительным младенческим насыщением.

Спать с другим человеком или находиться рядом со спящим имеет трансферный и контртрансферный подтекст, относящийся а) к табу на засыпание пациентов и б) к табу на сон аналитика во время сессий.

Возможный критерий удовлетворительного завершения анализа мог бы включать адекватную проработку желания спать, контроля над отходом ко сну, пробуждением и продолжительностью, а так же обесценивания и переоценивания сна и сновидений.

Паркин ( Parkin , 1955), проводя обширное исследование двух аналитических сессий, во время которых пациент спал, иллюстрирует сверх-детерминированность этого акта. Он говорит, что вклад Эго такой акт засыпания — желание выдавать свободные ассоциаци: находясь в состоянии дремоты, и желание лучше уснуть, чем галлюцинировать. Он также показывает, как Ид вносит вклад в этот a кт через фаллические, анальные и оральные стремления.

Дикс ( Dickes , 1965), говоря об измененном состоянии сознания, утверждает, что сон в анализе — защита против возникновения аффекта, относящегося к особым сексуальным и агрессивным событиям в жизни пациента. Он считает, что эти явления тоже развиваются как защита, хотя и неудовлетворительная, против внешней агрессии. Интеллектуальное отупение тоже имеет отношение ко сну является состоянием частичного сна, со сходными защитами. Дикс также рассматривает сонливость как защиту аналитика против агрессии, проявление контрпереноса. Скука объясняется как состояние высокого инстинктивного напряжения при очень маленькой возможности его облегчения. Он считает, что скука создает ситуацию благоприятную для развития регрессивных фантазий и чувств. Аналитики находятся в особом положении и особенно подвергаются риску стать жертвами этих явлений.

Дин ( Dean , 1957) тоже исследует сонливость как контрперенос. Он заключает, что эта сонливость, в принципе, — ответ аналитика на агрессию пациента. Это его защита от чувства бессилия и разочарования.

Фрейд ( Freud , 1914 b ) изучает сон как одно из первичных регрессивных состояний. Он считает, что цель сна — достичь самого состояния сна как исполнения желания уснуть. Позже он пишет ( Freudi 1917 b ), что переход от тотального самодостаточного нарциссизма к состоянию, в котором меняющийся внешний мир приносит боль, нельзя выносить долго, и сон используется как защита против этой боли.

Ни один автор, изученный нами, не исследовал столь тщательно те глубинные и изощренные отношения, которые существуют между смыслом и использованием кушетки и актуальными и символическими аспектами сна и сновидения, как это сделал Левин ( Lewi : 1973). Его мысли по этому предмету столь широки и важны, что обзор его творчества заставляет нас выйти за рамки подытоживания и пересказа, и обратиться к прямому цитированию.

Он ясно заявляето равенстве между «кушеткой» и тем, что он называет «аналитической ситуацией»:

«...аналитическая ситуация, которая здесь определена эмпирически как знакомый стандартный час, или, более широко, как "то, что происходит на кушетке"; и иногда слово "кушетка" будет использовано метафорически как синонимичное с "аналитической ситуацией". В идею аналитической ситуации включены феномены свободных ассоциаций, сопротивления, переноса, повторения и другие, хорошо известные и общепринятые рабочие концепции».

Левин не только уравнивает кушетку и аналитическую ситуацию, но и кушетку и сон. Далее он проводит связь между сном и смертью:

«Здесь, однако, я бы хотел только подчеркнуть еще раз естественную бессознательную эквивалентность сна и смерти: психологически оба эти состояния — состояния нарциссизма. А также, что возражение нарциссизму смерти — загробная жизнь. Но для настоящей цели я бы хотел указать этими примерами на род сопротивления, которое может возникнуть, сопротивления тому, чтобы лечь на аналитическую кушетку, и на тот факт, что кушетка и сама аналитическая ситуация нуждаются в интерпретации. При всем многообразии, самая очевидная интерпретация не обязательно самая глубокая, что кушетка — место для сна».

Обсуждая сопротивления укладыванию на кушетку, он исследует страх, связанный со смертью:

«Я хочу только перечислить некоторые из прегенитальных вариантов страха смерти, или страха перед укладыванием спать, что то же самое. Это страх быть сожранным, отравленным, задушенным, и, наконец, вариант, который является не столько страхом умереть в смысле потери сознания (сон), сколько страхом загробной жизни (и плохих сновидений), страхом, который в наше материалистическое время, скорее, игнорируют».

«Иногда мы встречаемся со страхом уснуть на кушетке, родственным страху перед сновидением».

- Он проводит связь между чувствами, сопровождающими ассоциирование на кушетке, и условиями сновидения:

«Аффекты на кушетке или возникающие во время ассоциирования в одиночестве подобны тем, которые появляются в снах. Они являются частью манифестного содержания. Фрейдистское намерение — анализировать их, по аналогии с тем, как при анализе сновидения устанавливают, не скрывает ли "хорошее настроение" страх смерти, или не является ли тревога сигналом и повторением. Меди тирующий в уединении может принять аффект за чистую монету и исходить из этого, принимая чувства приподнятости или подавленности главным образом как данность».

«Замечено, что аналитик находится с обоих концов и вокруг диаграммы психического аппарата; он "окружает" кушетку, как внешний мир окружает сновидение».

«Установление взаимного соответствия кушетки и психологии сновидений не трудно, поскольку "формирование анализа" похоже на формирование сновидения, и включает в себя те же самые следы памяти и психические системы, хотя, обычно, в иных пропорциях. Пустые сновидения почти соответствуют "пустой кушетке", то есть, сну на кушетке, где нарциссизм сна, лежащий под сновидением, открыто выходит наружу как "нарциссизм кушетки"».

И опять он уравнивает постель и кушетку:

«Многие ассоциации относятся к сходству постели и кушетки, и некоторые пациенты воспроизводят процесс отхода ко сну, иногда включая характерные феномены Исаковера. Для многих пациентов кушетка входит в ситуацию переноса как постель, и, следовательно, как ранняя замена и символ матери, поскольку замечания аналитика становятся эквивалентом шума и пробуждений и уравниваются с отцовскими или Суперэго - приказами, приводящими в чувство и отлучающими от груди ( Stone , 1947). Таким образом, получается так, что оральные проблемы пациента могут автоматически реагировать на шум, который должны игнорировать».

Его труд содержит много примеров того, какой смысл может иметь кушетка для пациента, как проиллюстрировано ниже:

«Равенство аналитической работы и лежания в постели для многих пациентов совершенно очевидно. Много лет назад моя пациентка сделала замечание, которое я всегда помнил, но явно не до конца понял тогда. Заканчивая свой анализ, она сходила к врачу для медицинского обследования. К своему удивлению врач обнаружил, что многолетняя язва желудка излечена. Он спросил, что она для этого делала. "О, я по часу в день лежала в постели, во второй половине дня", — сказала она. Это было шуткой; но это было задолго до того, как термин "психосоматика" приобрел популярность, и я посмеялся.

Задним числом я вижу, что она провозглашала глубокую аналитическую истину, особенно прояснившуюся для меня после сообщения Стоуна ( Stone , 1947) о пациенте с доуденальной язвой, который засыпал на кушетке. Моя пациентка (та самая, на которую я ссылался в своей статье о клаустрофобии) принимала "внутриутробную позу" на кушетке и тревожно выпаливала: "Не трогайте меня!" Ее конфликт был между генитальными желаниями и привязанностью к матери, и она говорила (амбивалентно): "Не отрывайте меня от груди и не будите!" Но ее шутка была глубоко психологична; ее язва была излечена "лежанием в постели" — формой терапии, которая позволяла ей расслабиться и заменяла собой младенческий сон.

Один пациент несколько месяцев не мог лечь на кушетку в начале анализа. Наконец он лег с видимым удовольствием, которое он рационализировал как победу разума, но было оно, конечно, еще и либидинальным повторением, ибо, как он много раз говорил мне, его жизнь и его анализ — постоянная борьба против того, чтобы все время спать. То, что он смог принять лежачее положение, не было блестящим достижением техники, как может показаться; так как прошло много времени с тех пор, когда он лег впервые, до того, как он понял, что он автоматически "закрывает глаза" на все, что я ему говорю, словно чтобы не быть потревоженным в своем сне, а после сессий, расстраивающих его, часто ложится вздремнуть».

Левин показывает, что для некоторых пациентов лечение на кушетке ассоциируется с гипнотическим сном:

«... Но если мы спросим, почему гипнолог использовал кушетку, мы придем к очевидной причине: чтобы пациенту было удобно спать в гипнозе. Многие из наших пациентов замечают прямо или указывают косвенно на гипнотический эффект от позы лежа. Я уж не говорю о тех, кто ложится спать. Многие другие принимают кушетку за постель, чтобы спать, видеть сны, или дремотные фантазии; они снимают одежду, очки и украшения, стряхивают с ног туфли или делают другие обычные (и незаконченные) приготовления ко сну. Они с удовольствием отмечают подушку и матрас или жалуются на них, а иногда в одном из первых сновидений переноса присутствует кровать. На психологическом уровне наши пациенты принимают вместе с нами, что то, что они говорят на кушетке, надо принимать не как заявления под присягой человека полностью не спящего и сохранившего критику, а, скорее, как то, о чем они склонны думать, когда они одни и находятся в расслаблении, как тогда, когда они лежат в постели».

Использование кушетки и страх уснуть

Многие люди, и пациенты, и терапевты, боятся уснуть во время лечения. Они предпочитают лучше сидеть, чем пользоваться кушеткой, уступая своему страху заснуть и защитам против него. Все мысли и чувства, которые люди относят к этому явлению, на самом деле, верные и полезные аспекты психоаналитического процесса.

Беспокойство о том, как бы не заснуть, было очевидно с самого начала психоанализа, по этому вопросу были проведены многие исследования. Но исследования сна и его значения в терапии не затронули в достаточной мере проблему засыпания аналитика и пациента, особенно в связи с использованием кушетки.

Для пациента страх уснуть на кушетке во время сессии имеет две стороны. Он может бояться, что уснет сам или что уснет аналитик. Эти страхи могут иметь различные источники: латентные, предсознательные страхи пациента могут быть усилены прежде слышанными им шутками, рассказами и карикатурами, изображающими кушетку как место, где дремлют.

Точно так же, как популярный юмор изображает пациента спящим на кушетке, так и аналитика часто рисуют похрапывающим в кресле за спиной пациента. Это создает основу для страха, что аналитик может уснуть. Эти страхи обычно связаны с убеждением, что засыпание аналитика означает:

a) вместо того, чтобы делать свою работу, слушать пациента, аналитик мошенничает;

b) у аналитика нет чувств к пациенту, нет заботы о нем;

c) вклада от пациента в отношения никакого, пациент неадекватен;

d ) аналитик хотел бы от него отделаться;

e) аналитик над ним смеется.

Многие из таких страхов и убеждений являются производными неразрешенных конфликтов, проистекающих из фрустрирующей ситуации детства. Другие основаны на личном опыте или сообщениях других людей о том, что аналитик уснул во время сессии или проявил недружественное или безразличное отношение к пациенту. Каков бы ни был источник, чувство своей нежеланности или неадекватности может быть сфокусировано почти на любом аспекте лечения, и то, что аналитик находится вне поля зрения, может служить экраном для этих чувств.

На бессознательном уровне у пациента может быть оральный страх утраты материнской груди и страх быть брошенным. Сон на кушетке может представлять собой то состояние, в которое впал ребенок после всей фрустрации и бесполезного крика о внимании или пище. Не видя терапевта/матери, он утрачивает надежду и ищет облегчения во сне. Для некоторых людей надежда на утешение и пищу существует, пока терапевт виден. Таким образом, видеть терапевта — значит быть защищенным от страха быть брошенным.

Некоторые пациенты связывают сон с психозом. Это время, когда их Эго менее привязано к реальности, когда разыгрываются их самые страшные фантазии. Они молят об освобождении от этих фантазий, но их толкает обратно к ним, когда они ищут облегчения от реальности, которая для них тоже нестерпима. Автор лечил женщину, которая обратилась к анализу после третьей суицидальной попытки. Она не могла вынести, если оставалась одна. Я существовал только до тех пор, пока она меня видела. Оставаясь одна, она навязчиво занималась мастурбацией, испытывая большое чувство вины. Ребенком ее часто упрекали за то, что она не может играть сама с собой. Позднее игры с собой в сексуальном смысле были запрещены и приносили сильное чувство вины. Ее обычные фантазии, связанные с мастурбацией, были о болезненном и стыдном сексуальном ее использовании другими людьми. Увлекаясь этими фантазиями, она то засыпала, то просыпалась. Но когда она лежала на кушетке во время аналитического часа, ее сексуальные чувства нарастали, и она впадала в тревожное состояние, чувствуя себя отрезанной от всех, одинокой, виновной, и желающей, но страшащейся уснуть.

Маленькие дети, что явствует из их кошмаров, тоже часто боятся уснуть. Это воспринимается как состояние беспомощности и уязвимости. Это время, когда до них могут добраться чудовища. После игр, сражений и прочей дневной деятельности детей часто просят вечером все это бросить и идти в постель. При этом им приходится оставить физическую активность и заменить ее психической — фантазиями и сновидениями. Вместо активного поведения они теперь вовлекаются в пассивное чувствование, мышление и вспоминание. Для многих детей, днем очень активных, их постель — единственное место для активности исключительно психической. Многие дети восстают против необходимости оставить свою дневную активность и рассматривают сон и засыпание как нечто весьма нежелательное. В то же время этот пассивный образ размышления тренирует их засыпать, вырабатывая условный рефлекс.

На анальном уровне людей заботит трата времени и денег. Разговор — полезный продукт, а сон — потеря времени. Могут быть и анальные садистские фантазии о сексуальном овладении во сне. Для пациента регрессивный феномен сна может представлять собой потерю контроля над своей участью и стать субъектом воли другого человека. Это может быть и страх потери контроля над своим телом, с дефекацией и стыдом за нее.

Один пациент жаловался на использование кушетки, боясь, что он уснет, а это будет потеря времени и денег. Он сообщил, что во время предшествующих сессий с другим терапевтом, когда его начинал одолевать сон, он вздрагивал и полностью просыпался от внезапного страха, что им сейчас овладеют анально. Ребенком он боялся соблазнительности своей матери, и часто приходил в ярость от ее чрезвычайной фамильярности по отношению к его телу. Она относилась к нему, как к своей вещи, к которой она может иметь доступ в свое удовольствие.

На фаллическом уровне сон может представлять собой непосредственно сексуальную активность. И на английском и на других языках «спать» с кем-то означает иметь с этим лицом сексуальный контакт. Для многих людей уединенные моменты в своей постели — единственное время, когда они позволяют себе сексуальные мысли, чувства и активность. Для них спать в чьем-то присутствии может представлять собой форму угрожающего сексуального контакта.

Молодая женщина с высокими моральными принципами, жившая одинокой жизнью, никак не могла лежать на кушетке спокойно, вертелась, часто оборачивалась. Долго возражала против кушетки из-за потребности смотреть на терапевта. Ее движения на кушетке оказались компромиссом между желанием физической близости и возражением против того, чтобы с кем-нибудь спать, пока он на ней не женится.

В другом случае, наблюдая, как пациент стискивает края кушетки, автор задал ему об этом вопрос. Пациент сказал: «Когда вы об этом спросили, мне пришли в голову груди. На самом деле, пришла идея, что это пенис, но я не хотел это говорить. Я думаю, что не хотел потому, что спокойнее сказать о грудях, чем пенисе». Пациент затем вспомнил, что подростком он мастурбировал, ложась животом на подушку, и перекатывался взад-вперед, стискивая подушку. С некоторым замешательством он вспомнил, что как-то вошел в комнату сына-подростка, а сын мастурбирует так же. Затем он спросил, как ему реагировать на то, что его сын в его присутствии не может удержаться от поглаживания пениса. После обсуждения всего этого он ослабил свою хватку, отпустил кушетку и сказал, что неожиданно почувствовал, что совсем расслабился. «О чем бы мы ни говорили, мне кажется, я расслабляюсь. Руки висят свободно».

Обычно анализируемым помогает и поддерживает их, если им сказать, что ничего нет страшного, все в порядке, если они уснут во время сессии. Фактически, это благоприятный знак, поскольку это указывало бы, что они достаточно расслаблены и чувствуют себя в безопасности в присутствии аналитика, чтобы позволить себе уснуть. Обычно для того, чтобы уснуть, нужно чувствовать себя сонным, а это необходимо в некоторые моменты лечения, чтобы обеспечить благоприятный исход. Такие уверения помогают расслабиться большинству, но очень мало кто засыпает на самом деле.

При обзоре литературы, становится очевидно, что очень много написано о значении засыпания пациента во время лечения, и очень мало о засыпании аналитика. Более открытое исследование этой темы может смягчить страх, связанный с возможностью заснуть.

Вдобавок к тому, какой прямой смысл может иметь идея аналитика, дремлющего во время сессии, для пациента, большинство терапевтов озабочены своим образом в профессиональном сообществе. Они боятся уснуть, потому что считают, что это скажется на их престиже. Об аналитиках, которых застигли крепко спящими, отпускают уничижительные замечания. Этот страх уснуть приводил в ряде случаев к выстраиванию защит. Известно, что некоторые терапевты не только сажают пациентов, чтобы сохранить свое собственное бодрственное состояние, но и ищут для себя преподавательской, клинической и исследовательской деятельности, чтобы прервать ежедневную тягомотину постоянной работы с пациентами. Другие находят, что групповая терапия снимает напряжение от стараний оставаться в расслабленном бодрствовании, часами выслушивая людей на кушетке. Групповая ситуация приносит им больше возбуждения. Некоторые прибегают к кофе и даже лекарственной стимуляции, чтобы не спать.

В общем, идея терапевта, спящего во время лечения, вызывает большое неодобрение. Фромм-Райхманн ( Fromm - Reichmann , 1950) видит много причин, чтобы избегать кушетки с терапевтом сзади. Главная причина, как она считает, заключается в том, что такого рода расстановка слишком широко открывает дверь для возможности терапевту подремать во время сессии. Она пишет: «Классическая психоаналитическая расстановка, где доктор сидит позади пациента, лежащего на кушетке, несет в себе опасный подтекст: она может поддержать малейшее побуждение аналитика задремать».

Такого рода установка основана на убеждении, что аналитики подобны авиадиспетчерам, от которых ждут, что они не будут спать, всегда будут бодры и готовы услышать любое сообщение. То, что это не всегда так, видимо вызывает у некоторых аналитиков тревогу и вину, а у пациентов страх и гнев. В любом случае, это убеждение основано на таком понимании функции аналитика, которое отражает условленный взгляд на общение человека с человеком, где на каждый стимул полагается открытая реакция.

Для аналитика, однако, кратчайшее расстояние — не прямая между двумя точками, как это типично для логических мыслительных процессов. В анализе эти рациональные вехи не существуют. Чтобы достичь понимания, аналитику приходится пускать в дело не только мысли, чувства и воспоминания пациента, но и свои собственные. Он часто полагается на свою интуицию в той же мере, в какой на свои знания и подготовку. Когда он слушает, это происходит подчас вне обычных измерений, «третьим ухом», как это назвал Райх ( Reik , 1948). Аналитик исследует сны и фантазии пациента, и часто вдобавок свои собственные.

Меннингер пишет ( Menninger , 1958; 87):

«Теоретически, он (аналитик) должен только наблюдать, какое воздействие оказывает его роль молчаливого слушателя и явного фрустратора просящей стороны. Они оба — участники этого процесса, и несмотря на то, что пациента сознательно и неоспоримо фрустрируют в аналитической ситуации, в то время как аналитик, теоретически, не фрустрирован, мы все понимаем, что в какой-то мере получает удовлетворение пациент, а аналитик — фрустрирован. Соответственно, аналитик как человек реагирует на свою фрустрацию и использует различные защитные механизмы, в особенности — идентификацию и проекцию. И он тоже качается на волнах временного регресса, включая временную ложную идентификацию своего пациента. Пациент становится его матерью, отцом, учеником, коллегой, другим пациентом, или даже проекцией собственного Я аналитика».

Ранее Ференци ( Ferenczi , 1919; 70) так комментировал этот процесс: «Аналитическая терапия, следовательно, предъявляет к доктору требования, которые кажутся прямо противоречивыми. С одной стороны, от него требуется свободная игра ассоциаций и фантазии, полная доступность своему бессознательному: мы знаем от Фрейда, что только так возможно интуитивно ухватить выражения бессознательного пациента, раскрывающиеся в манифестном материале его манеры речи и поведения. С другой стороны, доктор должен подвергнуть материал, представленный им самим и пациентом, испытанию логикой и в своих действиях и сообщениях может позволить себе руководствоваться исключительно результатом своих мыслительных усилий. Со временем обучаешься прерывать и позволять себе продолжать получать определенные сигналы из предсознательного, и на их место выдвигать критическую установку. Это постоянное колебание между свободной игрой фантазии и критическим рассмотрением предполагает свободу и нестесненное перемещение психического возбуждения доктора, чего вряд ли можно потребовать в любой другой сфере».

Фрейд считает ( Freud , 1912 a ), что лучше всего для аналитика сохранять свое внимание свободно парящим, что позволяет перемещать его с пациента на самого себя, на свои мысли, чувства, сновидения и фантазии, и затем обратно на пациента. Чтобы достичь этого, аналитик должен иметь достаточно свободы интеллектуальной, эмоциональной, и, в какой-то мере, физической. Интеллектуальная свобода включает возможность продумывать материал, поступающий во время сессии, позволять странствовать своей фантазии и чувствам, размышлять о значении различных сообщений, касающихся взаимоотношений, и оставаться способным высказать пациенту, при удобном случае, то понимание, которое сложилось у него в результате этого процесса.

Другой род свободы, необходимый аналитику, — это свобода физическая, и она дается позицией в кресле позади пациента. Она оптимально позволяет аналитику исследовать движения пациента и свои собственные, не оказывая при этом влияния на сообщения пациента. Она позволяет ему вытягиваться и менять положение на протяжении долгих часов сидения, не привлекая внимания пациента. Она позволяет ему закрыть глаза и сконцентрироваться на внешних стимулах в той же мере, как и на своих внутренних сообщениях, не будучи невежливым. Как может лечение, требующее времени специалиста с высокой подготовкой, его способностей и производительности в полной мере позволить ему удовлетворять и его человеческие нужды? Аналитика бомбардируют стимулы, усиливающие обычные потребности до грандиозных степеней. Будучи ограничен физически и подвержен ежедневным продолжительным обсуждениям гнева, секса и трагедий, аналитик может интернализовать значительное напряжение, которое он может надеяться свести к минимуму, сделав свое окружение по как можно более удобным.

Другой фактор, влияющий на количество напряжения, которое аналитик испытывает в течение рабочего дня, — это количество сна в предшествующую ночь. Как ни странно это покажется, слишком много сна — не всегда преимущество. При этом аналитик — слишком бодрый и деловой терапевт. Недостаток сна, который он может постепенно восполнить глубоко расслабленным физическим состоянием, которое он сохраняет в течение дня, больше подходит для той пассивной работы, которую он выполняет. Но, естественно, это полусонное состояние может привести его на грань, отделяющую сон от бодрствования. Оно дает гораздо большую возможность уснуть: создает те самые условия, которых боятся и пациент, и он сам. Есть основания считать, что менее, чем полное внимание со стороны аналитика не обязательно наносит большой ущерб лечению. Ференци ( Ferenczi , 1926; 103) так комментировал это: «Факт, что доктор на протяжении многих интервью мало обращает внимания на ассоциации пациента и навостряет уши только на определенные утверждения, также принадлежит к разделу "Контрперенос". Пристальное изучение в основном показывает, что бессознательно мы реагировали на пустоту и никчемность ассоциаций, которые выдавал пациент, тем, что убрали сознательное возбуждение; при первой же идее пациента, которая как-то касалась лечения, мы вновь взбодрились. Следовательно, опасность, что доктор уснет и оставит пациента без наблюдения, не так уж велика. (Я получил полное подтверждение этого наблюдения при устном обсуждении предмета с проф. Фрейдом.)».

Перлз ( Perls , 1969; 79) более категоричен в своей установке, дозволяющей терапевту спать. Он доводит свою терпимость до крайности:

«Итак, всегда засыпайте, когда вы утомлены или напряжены — если вы уснете, когда пациент не говорит ничего интересного, это сохранит вам силы, а пациент или разбудит вас или вернется с более интересным материалом. А если нет, вы, по крайней мере, поспите».

Ценность сообщений пациента как оправдание, может или нет аналитик поспать, кажется сомнительным критерием для такой позиции. Как пояснит дальнейшее обсуждение контрпереноса, аналитик может быть склонен уснуть именно в момент наиболее значительных высказываний пациента. Более могущественные чувства в отношениях с пациентом могут побудить терапевта ко сну.

Засыпание во время сессии — профессиональная опасность, которую нужно минимизировать. Хотя это случается, вероятность засыпания аналитика в присутствии любого из пациентов более одного раза очень мала. Если аналитик чувствует, что его клонит в сон, он должен рассмотреть возможные субъективные факторы контрпереноса, обратиться к паттернам своего ночного сна, а также использовать время между пациентами, чтобы отдохнуть в кресле или на кушетке. Если сонливость нападает с каким-то конкретным пациентом, надо тщательно изучить сопротивление контрпереносу.

Касаясь контрпереноса, ряд авторов отмечает, что они использовали чувства, индуцированные в них их пациентами, чтобы обеспечить понимание терапевтического процесса в их отношениях с пациентом ( Rosenf eld , 1952; Racker , 1957). Спотниц ( Spotnitz , 1960) называет эти чувства, индуцированные в аналитике пациентом, «чувствами объективного контрпереноса». Он утверждает, что их можно использовать и развивать как точный инструмент, способный разрешать эмоциональные сопротивления пациентов. Он объясняет, что другая форма контрпереноса, «субъективный контрперенос», находится вне влияния пациента на аналитика. Таким образом, сонливость как результат вытесненного пациентом гнева может рассматриваться как объективное сопротивление контрпереноса. Задача аналитика, когда на него нападает сонливость, изучить источник своих чувств. Если это субъективное сопротивление, то есть, какие-то факторы, идущие от аналитика и вмешивающиеся в его задачу понимать и анализировать пациента, то с ним надо поступить практическими средствами. Его надо изучить и понять так, чтобы оно разрешилось. Исследовательская установка — одна из самых позитивных, продвигающих лечение вперед.

Мой собственный опыт и дискуссии с другими аналитиками указывают, что редко найдется тот, кто никогда не засыпал во время аналитического часа. На нас оказывают влияние чувства, о которых нам сообщают (особенно если это нарциссические чувства), состояние нашего здоровья, продолжительность рабочего дня и склонность ко сну. Другие параметры — определенные контртрансферные элементы в собственной жизни терапевта, против которых и выстраивается защита в виде сонливости. Понимание, что ты спал, обычно является сюрпризом. Что еще удивительней, что сон продолжался всего несколько минут, хотя кажется, что это было гораздо дольше. Также наблюдались паттерны сонливости в определенные периоды дня и с определенными пациентами. В противоположность тому, что может показаться, эти пациенты продвигаются в лечении равным образом с другими, не вызывающими у аналитика сонливости. Однако, это наблюдение находится в соответствии со взглядом, что лечит не то, что говорит аналитик, а то, что говорит пациент.

Отказ от применения кушетки по инициативе аналитика или пациента, в качестве меры предосторожности против сна может быть, к несчастью, потерянной возможностью исследовать еще одно измерение в процессе лечения. Если это делается из-за какого-то страха или желания, нужно предпринять все усилия для их исследования.

Если от использования кушетки отказываются под давлением потребности уснуть, можно определить, может ли потребность во сне быть временно удовлетворена, порекомендовав, как получить более адекватное количество сна перед сессией. В основном, однако, проблема сна не должна быть главным критерием, применять или нет психоаналитическую кушетку как инструмент лечения.

Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии